劉鵬

【摘要】 目的 對(duì)比三鏡聯(lián)合膽總管一期縫合與傳統(tǒng)開腹手術(shù)兩種不同手術(shù)方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果。方法 80例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者， 隨機(jī)分為傳統(tǒng)開腹手術(shù)T管引流術(shù)組（O組）和三鏡聯(lián)合一期縫合組（L組）， 各40例。觀察并比較兩組患者臨床效果。結(jié)果 兩組的手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、術(shù)后腹腔鏡引流管放置時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 三鏡聯(lián)合膽總管一期縫合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)成功率、結(jié)石清除率高， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 出血少、術(shù)后恢復(fù)快， 此手術(shù)方法是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；一期縫合；腹腔鏡；十二指腸鏡；膽道鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.032

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是我國(guó)的常見病、多發(fā)病， 傳統(tǒng)治療方法為開腹膽囊切除， 膽總管切開取石T管引流術(shù)， 一直沿用至今[1]。隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟， 特別是三鏡聯(lián)合（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）形成了獨(dú)特微創(chuàng)膽道外科技術(shù)， 達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)同樣或更好的治療效果， 三鏡聯(lián)合一期縫合術(shù)避免了傳統(tǒng)膽道放置T管引起的弊端， 受到了廣大肝膽外科醫(yī)生和該類患者的青睞[2]， 在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。本文主要研究三鏡聯(lián)合一期縫合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石， 療效顯著， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年12月～2015年3月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科收治80例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者， 隨機(jī)分為傳統(tǒng)開腹手術(shù)T管引流術(shù)組（O組）和三鏡聯(lián)合一期縫合組（L組）， 各40例。O組中男20例， 女20例， 年齡20～70歲， 平均年齡（45.40±11.97）歲；合并心血管系統(tǒng)疾病4例， 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病3例， 呼吸系統(tǒng)疾病1例。L組中男18例， 女22例， 年齡26～70歲， 平均年齡（44.95±10.64）歲；合并心血管系統(tǒng)疾病3例， 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4例， 呼吸系統(tǒng)疾病2例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉， 術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征變化。

1. 2. 1 O組 患者取仰臥位， 麻醉成功后， 取右肋緣下斜形切口， 進(jìn)入腹腔后常規(guī)探查腹腔， 暴露出肝胃韌帶， 顯露出膽囊， 順逆結(jié)合切除膽囊， 創(chuàng)面電凝止血。暴露出膽總管前壁， 用5 ml注射器穿刺證實(shí)膽道后， 縱行切開膽總管， 長(zhǎng)1.5～2.5 cm， 吸凈溢出的膽汁， 用膽道取石鉗取出膽道結(jié)石。沖洗膽道， 確定膽道探子順利通過膽總管末端無(wú)狹窄后， 將“T”管放入膽總管后， 用3.0可吸收線， 間斷全層縫合膽總管壁。并行注水試驗(yàn)， 未見膽漏后， 將“T”管自右鎖骨中線切口下緣2 cm處垂直引出， Winslow孔留置腹腔引流管1根， 從右側(cè)腋前線引出， 固定引流管， 逐層次縫合手術(shù)切口， 術(shù)畢。

1. 2. 2 L組 常規(guī)先行ERCP造影， 行十二指腸乳頭括約肌小切開或中切開術(shù)（EST）， 用取石網(wǎng)籃取出較易的取出的結(jié)石， 對(duì)于不能取出單個(gè)較大結(jié)石（直徑>2.0 cm）或肝外多發(fā)結(jié)石合并膽道梗阻、急性膽管炎的患者， 行鼻膽管減壓引流， 固定鼻膽管， 術(shù)后觀察2～3 d。如無(wú)發(fā)熱， 血尿淀粉酶正常， 擇期行腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開膽道鏡取石， 膽總管一期縫合術(shù)。

1. 3 術(shù)后處理

1. 3. 1 O組 術(shù)后禁食， 胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管；常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染， 腹腔引流液持續(xù)3 d， 均少于20 ml/d 即可拔除；術(shù)后2周夾閉T管；無(wú)特殊不適出院， 6周后復(fù)診， 如有殘余結(jié)石， 行膽道鏡取石。

1. 3. 2 L組 胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染， 腹腔引流管引流液持續(xù)3 d少于20 ml/d 即可拔除；保持鼻膽管引流管的通暢， 術(shù)后5～6 d行相關(guān)檢查， 確認(rèn)膽總管無(wú)結(jié)石， 即可拔出鼻膽管。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔鏡引流管放置時(shí)間、胃腸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

L組的手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、術(shù)后腹腔鏡引流管放置時(shí)間分別為97.5%（39例）、90.0%（36例）、（87.53±8.30）h， O組的分別為100.0%（40例）、95.0%（38例）、（90.30±8.43）h， 組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

L組的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為（97.00±16.53）ml、（138.20±14.64）min、（39.68± 6.84）h、（5.30±1.51）d， O組的分別為（172.85±22.97）ml、（111.28± 9.04）min、（103.80±9.01）h、（7.20±1.29）d， 組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著20世紀(jì)70年代Kawai等將內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開技術(shù)（EST）引入治療膽總管結(jié)石以及20世紀(jì)80年代法國(guó)醫(yī)生 Phillipe Mouret首次成功開展人體腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 給膽石病的治療帶來了革命性的變化， 從此腔鏡技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于治療膽石病， 且有替代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢(shì)。三鏡聯(lián)合膽總管一期縫合能充分發(fā)揮三鏡的優(yōu)勢(shì)， 彌補(bǔ)了單一腔鏡術(shù)式的缺點(diǎn)， 手術(shù)在腹腔鏡清晰的視野下進(jìn)行， 避免了傳統(tǒng)手術(shù)不必要的損傷， 降低了失血量。創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快， 避免長(zhǎng)期攜帶“T”管引起的不適， 這與夏榮等[3]報(bào)道相一致。切口小， 則不宜引起切口感染及裂開；對(duì)內(nèi)臟干擾小， 術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生少。ERCP后放置鼻膽管引流， 可以代替T管引流， 行一期縫合可明顯減少膽漏的發(fā)生。三鏡聯(lián)合膽總管一期縫合對(duì)手術(shù)操作者要求較高， 術(shù)者要有豐富的膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 才能熟練運(yùn)用腔鏡。由于術(shù)前對(duì)膽道系統(tǒng)的粘連無(wú)法評(píng)估和預(yù)知， 腔鏡系統(tǒng)顯示的是間接的平面圖像， 而不像傳統(tǒng)開腹手術(shù)可以直視術(shù)野， 增加了手術(shù)難度， 此時(shí)則不應(yīng)一味追求微創(chuàng)手術(shù)， 這樣會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

三鏡聯(lián)合雖現(xiàn)在仍處于探索階段， 但其微創(chuàng)效果也逐步實(shí)現(xiàn)并被廣大患者所接受， 作者相信隨著肝膽外科微創(chuàng)技術(shù)理論的逐步完善、從事肝膽外科微創(chuàng)技術(shù)的醫(yī)生熟練的操作、經(jīng)驗(yàn)的積累， 此術(shù)式將成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石一種重要手段， 甚至此種術(shù)式將成為此類疾病患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

綜上所述， 三鏡聯(lián)合下膽總管一期縫合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)成功率、結(jié)石清除率高， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 出血少、術(shù)后恢復(fù)快， 此手術(shù)方法是一種治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方法， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 周青， 宋文淵.利用套管雙鏡聯(lián)合行膽總管切開取石術(shù)的臨床研究.現(xiàn)代防御醫(yī)學(xué)， 2010， 9（37） ：1782.

[2] 黃玉斌， 盧榜裕. 3鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的探討.中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2011， 17（12）：1241-1244.

[3] 夏榮， 廖允軍， 王成友， 等.腹腔鏡與開腹膽總管探查術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)的對(duì)比研究.中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2004， 10（8）：67-68.

[收稿日期：2015-07-23]