·病例報(bào)告·

胰腺結(jié)核并發(fā)門脈高壓、上消化道大出血一例

吳漢平金曉波董勤勇匡志堅(jiān)

患者男，40歲。因“嘔吐咖啡色胃液1 d”入院。自訴嘔吐量約200 ml，伴頭暈、乏力，有間斷發(fā)熱，盜汗及上腹痛，T 38～39℃。曾于2011年底因“納差、腹脹2月”入我科，檢查發(fā)現(xiàn)Hb 99 g/L，ESR109 mm/h，縱隔淋巴結(jié)腫大，PPD試驗(yàn)(+++)，胃鏡檢查未見胃及十二指腸病變，未能明確診斷，患者自行出院。近2年體重下降約20 kg。入院體檢：T38.2℃，BP 92/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。貧血貌，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平軟，劍突下壓痛，肝脾未及，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 13.1×109/L，Hb 57 g/L，ESR 104 mm/h，結(jié)核抗體陰性，肝腎功能除ALB 27.9 g/L外其余均正常。CEA、CA19-9、CA125均正常。給予抑酸、止血等治療后未見活動性出血。入院第2天行胃鏡檢查。進(jìn)鏡至胃內(nèi)均未見血跡及出血性病灶。十二指腸球部前壁見1.5 cm大小近似球形的突起，色澤同周圍黏膜，表面光滑，無血痂及糜爛(圖1)。檢查中因患者干嘔，使胃鏡頭端碰到該病灶，即出現(xiàn)涌泉般出血。隨著出血，該處突起病變塌陷。血液迅即淹沒了球部，并大量流入胃竇?？紤]診斷為十二指腸血管畸形并出血，因無法進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，遂行急診外科手術(shù)。術(shù)中見胃體膨脹，胃腔內(nèi)充滿鮮紅血液約300 ml，血塊約800 g。十二指腸球部前壁觸及1.2 cm×1 cm向腔內(nèi)突出的腫塊，十二指腸球部遠(yuǎn)端被邊界不清腫塊包裹浸潤固定。探查發(fā)現(xiàn)腫塊起源于胰頭部約5 cm×4 cm，腫塊同時(shí)浸潤膽總管中下端。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.02.010

作者單位：315100寧波，寧波明州醫(yī)院

通信作者：吳漢平，Email: drwuhanp@gmail.com

圖1　胃鏡下十二指腸球部隆起性病變

十二指腸球部上緣腫塊表面血管極度擴(kuò)張，酷似血管瘤，幽門上下(第5～6組)多枚黃豆大小淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬、固定。胰腺腫塊浸潤腸系膜上動靜脈、橫結(jié)腸系膜根部。空回腸系膜根部以及腹膜后觸及多枚鴿蛋大小腫塊，并且融合成團(tuán)塊狀。術(shù)中診斷為：胰頭十二指腸腫瘤伴十二指腸球部腫瘤破潰大出血；腫瘤侵犯大小腸系膜根部及腹膜后組織；腹腔廣泛腫瘤轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)。行十二指腸球部切開止血、遠(yuǎn)端胃切除、胃空腸吻合、膽囊造瘺術(shù)。術(shù)后6 d CT提示肝門靜脈變細(xì)，分支增多，迂曲，部分團(tuán)狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)張。膽囊顯示欠清。脾臟顯著增大，密度正常，脾門及胃底、食道周圍可見多個(gè)粗大迂曲血管影(圖2A)。胰腺飽滿，胰頭增大，其內(nèi)密度不均，胰頭周圍結(jié)構(gòu)顯示欠清(圖2B)?；颊?011年12月上腹CT檢查時(shí)無上述改變。術(shù)后病理報(bào)告：部分胃及十二指腸組織伴局部糜爛出血，局部區(qū)域血管排列結(jié)構(gòu)紊亂，管腔擴(kuò)張，提示血管畸形可能(圖3A)；系膜淋巴結(jié)內(nèi)可見不典型干酪樣壞死，壞死周圍見上皮樣細(xì)胞及郎罕巨細(xì)胞，肉芽腫性炎，考慮淋巴結(jié)結(jié)核(圖3B)。

術(shù)后予抗結(jié)核治療。8個(gè)月后隨訪，患者一般狀況良好，腹痛及發(fā)熱癥狀消失，體重增加約10 kg。

圖2　增強(qiáng)CT示脾臟增大，脾靜脈增粗，肝門脾門處增粗血管迂曲成團(tuán)塊狀(2A)；胰頭增大，其內(nèi)密度不均，胰頭周圍結(jié)構(gòu)顯示欠清(2B)

圖3　十二指腸黏膜固有層內(nèi)增多、擴(kuò)張的血管，黏膜下層、肌層內(nèi)擴(kuò)張的血管(3A,HE　×40)；淋巴結(jié)內(nèi)肉芽腫(3B,HE　×40)

討論單獨(dú)的腹腔內(nèi)結(jié)核僅占結(jié)核病的極少數(shù)，約2.4%。除腹膜外，尚可累及肝、脾、胰、腎上腺，以及食道、小腸、結(jié)腸等部位[1]。胰腺結(jié)核因臨床及影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多變，常易誤診為胰腺腫瘤或胰腺炎等[2-3]，并造成不必要的手術(shù)。胰腺結(jié)核的CT表現(xiàn)為大小不等的低密度或囊性包塊，可累及胰頭、胰體及胰尾，少數(shù)情況下表現(xiàn)為彌漫性胰腺腫大。增強(qiáng)掃描時(shí)，腫塊邊緣強(qiáng)化。胰膽管擴(kuò)張及胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化少見。胰周常伴有多個(gè)中央壞死的腫大淋巴結(jié)有助于與胰腺癌及慢性胰腺炎鑒別[4]。多名學(xué)者認(rèn)為，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(EUS-FNA)可以從病灶取材進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、抗酸染色及PCR檢測，可大大提高診斷陽性率，是診斷胰腺結(jié)核最敏感的手段[5-7]。

胰腺結(jié)核并發(fā)胰源性門脈高壓的病例更為少見，僅偶有報(bào)道[8-9]。其成因是由于胰腺與門靜脈、脾靜脈毗鄰，胰腺炎性病變導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成、海綿樣變性使血管腔閉塞，繼而引起胰源性門脈高壓癥，甚至上消化道出血。本例患者內(nèi)鏡下見十二指腸球部異常的血管瘤，術(shù)中及CT影像均可見胃十二指腸周圍廣泛血管增生。病理檢查胃十二指腸從漿膜至黏膜各層血管增多、顯著擴(kuò)張。均反映了門脈阻塞高壓后，廣泛側(cè)支循環(huán)的建立。

回顧本例患者在1年多病程中曾出現(xiàn)腹痛、體重下降、間斷發(fā)熱、盜汗等癥狀，但一直未能正確診斷。本次入院因首先表現(xiàn)為上消化道大出血而最初診斷為十二指腸血管畸形出血。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)起源于胰頭的邊界不清的包塊，伴腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，結(jié)合術(shù)后CT結(jié)果又誤診為胰頭癌伴局部腹膜及廣泛腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直至術(shù)后病理結(jié)果提示淋巴結(jié)病變系結(jié)核性改變，臨床上才能綜合各項(xiàng)資料進(jìn)行一元化分析，診斷為胰腺結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，并發(fā)胰源性門脈高壓癥，胃、十二指腸、脾門等處廣泛側(cè)支循環(huán)形成。經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核治療后患者病情顯著改善，證實(shí)了上述診斷。

綜合本病例及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，提示胰腺結(jié)核常表現(xiàn)為胰腺占位性病變伴多發(fā)淋巴結(jié)腫大，可并發(fā)胰源性門脈高壓，臨床上極易誤診為胰腺腫瘤。臨床遇到類似患者，尤其存在結(jié)核相關(guān)癥狀時(shí)，一定要提高警惕進(jìn)行鑒別診斷。條件允許時(shí)行EUS-FNA以明確診斷，避免誤診及誤行手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1]Gill P, Coatsworth NR, Gundara JS, et al. Tuberculosis: experience in a low endemic area Australian tertiary hospital[J]. World J Surg, 2013,37(5):984-990.

[2]Vafa H, Arvanitakis M, Matos C, et al. Pancreatic tuberculosis diagnosed by EUS: one disease, many faces[J].JOP, 2013,14(3):256-260.

[3]Tan KK, Chen K, Liau KH, et al.Pancreatic tuberculosis mimicking pancreatic carcinoma: series of three cases[J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2009,21(11):1317-1319.

[4]Lee WK, Van Tonder F, Tartaglia CJ, et al. CT appearances of abdominal tuberculosis[J].Clin Radiol, 2012,67(6):596-604.

[5]Chatterjee S, Schmid ML, Anderson K, et al. Tuberculosis and the pancreas: a diagnostic challenge solved by endoscopic ultrasound[J]. A case series.J Gastrointestin Liver Dis, 2012, 21(1):105-107.

[6]Assenza M, Simonelli L, Romeo V, et al. Isolated pancreatic tuberculosis: a diagnostic challenge[J].Clin Ter, 2012,163(5):e327-e329.

[7]Song TJ, Lee SS, Park do H, et al. Yield of EUS-guided FNA on the diagnosis of pancreatic/peripancreatic tuberculosis[J]. Gastrointest Endosc, 2009,69(3 Pt 1):484-491.

[8]Rana SS, Bhasin DK, Rao C, et al. Isolated pancreatic tuberculosis mimicking focal pancreatitis and causing segmental portal hypertension[J].JOP, 2010,11(4):393-395.

[9]徐宇, 涂朝勇, 黃志勇, 等. 胰源性門脈高壓癥19例[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2008, 28(3): 9-10.

收稿日期：(2014-04-05)

(本文編輯：呂芳萍)