·醫(yī)院藥學(xué)·

三峽大學(xué)人民醫(yī)院2011-2013年3376例門急診退藥分析及對(duì)策

奚煒，王鳳蝶，夏悅，金桂蘭*(三峽大學(xué)人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北宜昌 443000)

[關(guān)鍵詞]退藥；門急診；藥事管理

[中圖分類號(hào)]R954[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI：10.5428/pcar20150222

作者簡(jiǎn)介奚煒(男)，碩士，副主任藥師.

[收稿日期]2014-05-12

E-mail：xiwei1976@hotmail.com

*通信作者(Corresponding author)：金桂蘭，E-mail：Jin_gl@163.com

藥品是一種特殊的商品，為了保證其質(zhì)量和安全，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和解放軍總后勤部衛(wèi)生部2011年1月30日頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十八條明確規(guī)定：“除了質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”。然而在實(shí)際工作中，要完全嚴(yán)格執(zhí)行這一規(guī)定很難。三峽大學(xué)人民醫(yī)院考慮到減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)患糾紛等因素，對(duì)退藥政策的執(zhí)行較寬松。近年來，隨著醫(yī)院門急診量、藥品品種及規(guī)格不斷增多，病人對(duì)藥品使用的訴求上升，醫(yī)院退藥現(xiàn)象日益嚴(yán)峻。這不僅給病人的用藥安全帶來隱患，加重了藥學(xué)人員的日常工作量，也給藥品管理工作帶來嚴(yán)重困擾[1，2]。作者對(duì)本院2011-2013年的退藥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解退藥的現(xiàn)狀和特點(diǎn)，探討降低退藥發(fā)生率的對(duì)策。

1資料和方法

1.1本院的退藥管理規(guī)定本院門急診藥房規(guī)定藥品一經(jīng)發(fā)出，原則上不予退換。存在藥品質(zhì)量問題、發(fā)生藥物不良反應(yīng)(ADRs)等特殊情況時(shí)，由醫(yī)師開具退藥申請(qǐng)單并簽名，注明退藥原因、退藥品種和數(shù)量，藥師雙人審核后，方可辦理退藥手續(xù)。不能辦理退藥的情況為：(1)特殊管理類藥品；(2)藥品發(fā)出時(shí)間超過7 d；(3)藥品已拆包、拆零或外包裝損壞；(4)病人未遵醫(yī)囑服用余留的藥品；(5)不能提供藥品發(fā)票；(6)與病歷、處方不相符的藥品；(7)中藥飲片；(8)退回藥品與醫(yī)院采購藥品批號(hào)不一致；(9)醫(yī)院自制制劑。門急診藥房定期對(duì)退回的藥品進(jìn)行清點(diǎn)、統(tǒng)計(jì)。每季度、每年度對(duì)退藥頻率、品種、涉及科室等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)部門以便考核。對(duì)于各類不合理用藥導(dǎo)致的退藥，將結(jié)果匯總后上交醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理辦公室，由處方醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，在每季度的藥事管理與藥物治療委員會(huì)會(huì)議上對(duì)退藥情況進(jìn)行通報(bào)，并且將結(jié)果發(fā)布到院內(nèi)藥訊上。

1.2方法本院修訂的退藥管理規(guī)定于2011年1月開始執(zhí)行。作者收集了本院2011-2013年門急診退藥申請(qǐng)單共計(jì)3376份，每張退藥申請(qǐng)單均標(biāo)明退藥科室、退藥醫(yī)師、所退藥品的品種、劑型及退藥原因等信息，用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類。

2結(jié)果和分析

2.1總體退藥情況本院2011、2012和2013年門急診退藥處方數(shù)分別為950、1125、1301張，分別占當(dāng)年處方總數(shù)的0.16%、0.17%和0.18%。退藥處方數(shù)年均增長(zhǎng)率17.02%，高于處方量的年均增長(zhǎng)率8.16%，可見退藥工作面臨的形勢(shì)嚴(yán)峻。

2.2退藥原因收集的3376份退藥申請(qǐng)單中，退藥原因包括發(fā)生ADRs；醫(yī)師因素包括門急診病人轉(zhuǎn)為入院治療、改變治療方案、重復(fù)開藥；病人因素包括拒絕用藥、療效不佳、病情好轉(zhuǎn)等；其他原因包括藥品包裝破損、無理由退藥等，具體見表1。由表1可見，因ADRs導(dǎo)致的退藥最多，占所有退藥處方的39.85%，其次為病人因素和醫(yī)師因素。經(jīng)過干預(yù)后，醫(yī)師因素導(dǎo)致的退藥率逐年下降，但是病人因素導(dǎo)致的退藥率卻逐年上升。

表1　門急診藥房退藥情況統(tǒng)計(jì)

ADRs導(dǎo)致的退藥率最高，這是一個(gè)相對(duì)剛性的因素，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所用藥品的屬性及用藥習(xí)慣相關(guān)，3年來其退藥率基本保持不變。其中抗菌藥物注射劑的退藥率又位居第一，此現(xiàn)象與我國(guó)現(xiàn)在門急診的用藥習(xí)慣有關(guān)，即注射劑、抗菌藥物過量使用。經(jīng)過3年的抗菌藥物專項(xiàng)治理，取得了顯著成效，但是門急診抗菌藥物的使用率仍需降低，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物合理使用。

退藥原因其次為病人因素，包括病情好轉(zhuǎn)、病人家中有藥、拒絕用藥等。病人因各種原因要求退藥，其中很大部分并不符合退藥管理規(guī)定，但醫(yī)師為了減少醫(yī)患矛盾，并沒有向病人充分解釋，對(duì)此類退藥沒有嚴(yán)格把關(guān)，隨意批準(zhǔn)。藥學(xué)部門有職責(zé)拒絕不合理退藥，但窗口工作量太大，沒有足夠的人力和時(shí)間來處理所有此類糾紛，只能同意病人的退藥要求，給后續(xù)的藥品安全管理帶來了額外的風(fēng)險(xiǎn)。病人的用藥依從性差一直是臨床的難題，目前大門診模式下的病人數(shù)量多，同時(shí)醫(yī)患關(guān)系不佳，本院在用藥教育和醫(yī)患溝通上做了許多工作，但降低不合理退藥的效果不理想，由病人用藥依從性差導(dǎo)致的退藥率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。

退藥原因中醫(yī)師因素包括門急診病人轉(zhuǎn)住院治療、改變治療方案、開錯(cuò)藥等。兒科病人的病情變化較大，改變治療方案的情況較多，有許多兒科病人在治療中途轉(zhuǎn)為住院，同時(shí)兒科病人自身抵抗力差，易發(fā)生ADRs，導(dǎo)致退藥率較高。急診科的病人病情不穩(wěn)定，治療后期存在轉(zhuǎn)住院或提前出院的情況，醫(yī)師開具的藥品較多不能繼續(xù)使用，導(dǎo)致退藥率居高不下。簡(jiǎn)易門診和慢性病門診的醫(yī)師因?yàn)閷I(yè)局限、面對(duì)較多的易混淆藥品、與老年病人溝通障礙等問題，開藥錯(cuò)誤的情況時(shí)有發(fā)生，此類退藥不在規(guī)定范圍內(nèi)，但是屬醫(yī)院方的過失，病人的退藥要求最終會(huì)被滿足。這類退藥通過強(qiáng)調(diào)退藥規(guī)定、對(duì)醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)考核及藥學(xué)教育，比例呈下降趨勢(shì)。

2.3退藥劑型本院2011-2013年所退藥品按口服劑、注射劑、外用制劑分類。其中注射劑退藥率最高，為61.48%，其次為口服藥，為22.12%，3年來這兩種劑型藥品的退藥率有所下降，但外用制劑的退藥率從12.41%上升到了20.00%，呈明顯上升趨勢(shì)。注射劑退藥處方占所有注射劑處方0.48%，口服制劑為0.05%，外用制劑0.14%，注射劑型是最易發(fā)生退藥的藥物劑型。

注射劑退藥率最高，作者認(rèn)為部分原因在于病人希望治療起效快，誤認(rèn)為不輸液就是醫(yī)師未重視病情，在此情況下，醫(yī)師因自身判斷或迎合病人的要求，無指征使用注射劑，感冒發(fā)燒、輕度感染等病例實(shí)際上只需要口服藥就可以治愈。3年來外用藥的退藥率呈逐年上升趨勢(shì)，上升的原因是外用洗劑的退藥率過高。醫(yī)師過多給病人開具各類外用洗劑，而病人認(rèn)為洗劑價(jià)格高、數(shù)量過多、療效不確切、可以在社會(huì)藥房購買，這些原因?qū)е峦庥孟磩┑耐怂幝噬仙?/p>

2.4退藥科室本院2011-2013年以兒科的退藥率最高，占27.57%，其次為內(nèi)科、急診科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科和皮膚科。3年來婦科和皮膚科的退藥率呈明顯上升趨勢(shì)，其原因主要是超療程開具過量藥品，特別是栓劑、洗劑、軟膏劑等外用制劑，部分病人在治療時(shí)間內(nèi)使用不完而申請(qǐng)退藥。

3討論

3.1干預(yù)存在的問題不合理退藥在我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛存在，近年來雖然得到逐步重視，但情況并無根本好轉(zhuǎn)，需要進(jìn)行有效干預(yù)。本院制定了詳細(xì)的退藥管理規(guī)定，但在執(zhí)行中效果不盡人意。醫(yī)師為了避免醫(yī)患矛盾，對(duì)退藥的審查很寬松，不愿與病人多溝通以提高其用藥依從性，僅以減少醫(yī)療糾紛和投訴為首要目標(biāo)，從而使退藥導(dǎo)致的安全隱患全部由藥品調(diào)劑部門來承擔(dān)。藥品調(diào)劑部門作為藥品的直接管理者及退藥的最終審核者，處于兩難的地位，一方面是放松審核承擔(dān)更大的安全隱患，另一方面是嚴(yán)格審核卻要處理更多的糾紛和投訴。本調(diào)查結(jié)果顯示，本院3年來的退藥率逐年上升。

對(duì)于醫(yī)院出臺(tái)的退藥管理規(guī)定及相應(yīng)的考核，醫(yī)師會(huì)有意識(shí)地規(guī)避。例如，ADRs導(dǎo)致的退藥不會(huì)列入考核，少數(shù)醫(yī)師會(huì)在退藥原因中隨意填寫ADRs來躲避藥房審核及醫(yī)院考核。醫(yī)院管理部門還沒有意識(shí)到退藥工作的嚴(yán)峻性和重要性，將主要精力放在減少醫(yī)患糾紛和病人投訴方面，對(duì)于退藥率上升缺乏強(qiáng)有力的干預(yù)措施。退藥工作僅靠藥學(xué)部門的管理和努力，收效甚微。病人用藥依從性差是導(dǎo)致退藥率上升的主要因素，改善這一情況需要醫(yī)院各部門通力合作。醫(yī)師因治療方案變更或處方因素造成的退藥可以通過考核加以遏制，但是病人依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)不依從用藥方案卻很難通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的努力快速見效。

3.2干預(yù)措施的完善對(duì)退藥進(jìn)行干預(yù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，一方面需要對(duì)醫(yī)師和病人宣傳不合理退藥的危害，通過藥學(xué)教育提高其用藥依從性，減少病人的主動(dòng)退藥行為；另一方面，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行退藥干預(yù)不只是藥學(xué)部門的責(zé)任，而應(yīng)該在醫(yī)療委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部門聯(lián)合下進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，通過績(jī)效考核的經(jīng)濟(jì)杠桿，在信息部門和藥學(xué)部門的配合下，從觀念、制度、流程、信息、過程管理等各個(gè)層面入手[3，4]，具體建議和措施如下。

3.2.1建立完善的退藥制度并嚴(yán)格執(zhí)行近年來，本院陸續(xù)制定了一系列的退藥制度，但對(duì)不合理退藥所帶來的安全隱患沒有引起重視，相關(guān)制度也未得以貫徹執(zhí)行。出于對(duì)病人經(jīng)濟(jì)利益的維護(hù)和減少醫(yī)患糾紛的考慮，醫(yī)師及醫(yī)院管理部門盡量批準(zhǔn)病人的退藥申請(qǐng)。在今后的工作中，藥學(xué)部門應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)院管理部門的溝通，使其真正認(rèn)識(shí)到不合理退藥的危害，重新修訂退藥制度與流程，并切實(shí)執(zhí)行。醫(yī)師在病人提出退藥要求時(shí)，應(yīng)當(dāng)與病人進(jìn)行溝通，告知其退藥的危害性及相關(guān)法規(guī)。醫(yī)院管理部門在接待由于退藥而上訴的病人時(shí)，除了考慮病人的經(jīng)濟(jì)利益和醫(yī)患矛盾之外，也必須考慮到醫(yī)院的退藥制度與用藥安全，通過向病人解釋、教育，減少不合理退藥。醫(yī)師在開具處方時(shí)要詢問病人家中是否有同類藥品；急診科病情緊急的病人，病情變化快，建議一次處方僅開具一天用藥；需要特殊保存的藥品一次處方僅開具最少用量。

3.2.2加強(qiáng)對(duì)病人的藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)部的工作內(nèi)容繁瑣、復(fù)雜，相關(guān)工作制度要求嚴(yán)格，退藥消耗的人力物力、帶來的藥品安全隱患與藥學(xué)部門直接相關(guān)，對(duì)控制退藥行為訴求最大的就是藥學(xué)部門。部分醫(yī)師對(duì)國(guó)家及醫(yī)院的藥品管理制度不熟悉，對(duì)一些需要特殊管理的藥品不了解，如哪些藥品需要冷藏，哪些藥品不得拆零，在給病人開具處方藥時(shí)，無法提前告知病人。針對(duì)上述與藥品管理法規(guī)和藥品屬性相關(guān)的問題，藥師可以發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)的職能。藥師在調(diào)劑藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知病人藥品的保存方法、用法用量、常見ADRs等，以提高病人的用藥依從性，減少主動(dòng)退藥。在今后的工作中，藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與臨床科室的交流，針對(duì)退藥原因中涉及藥品屬性的問題向醫(yī)師提供建議和指導(dǎo)。

3.2.3對(duì)退藥實(shí)行信息化管理醫(yī)院退藥應(yīng)該推行信息化管理，醫(yī)師應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)提出退藥申請(qǐng)，通過在系統(tǒng)中設(shè)定退藥原則，限制不合理退藥。對(duì)ADRs發(fā)生率高的藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，調(diào)整院內(nèi)藥品目錄，保障用藥安全。進(jìn)一步完善藥品信息和病人信息，使醫(yī)師在開方時(shí)可以查看常見的退藥品種和原因，了解病人既往使用同種藥品的信息。系統(tǒng)可以根據(jù)既往信息，自動(dòng)預(yù)警可能出現(xiàn)的退藥。

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[修回日期]2015-03-03

[本文編輯]吳銘權(quán)