張衛(wèi)軍?官海燕?張軍明?胡小福

【摘要】 目的 研究并探討改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用效果。方法 50例頜面、上（下）頜骨骨折、口腔腫瘤手術(shù)患者， 隨機(jī)分為改良組與對(duì)照組， 各25例。改良組進(jìn)行改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)， 對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)。觀察比較兩組治療效果。結(jié)果 改良組插管成功率為100%， 顯著高于對(duì)照組的36%， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。改良組患者一次插管成功率為84%， 顯著高于對(duì)照組的3%， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用， 可提高經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管成功率， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 改良；套囊充氣；經(jīng)鼻盲探；氣管插管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.110

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 越來(lái)越多外科手術(shù)如口腔、頜面部手術(shù)日益增多， 相應(yīng)地經(jīng)鼻氣管插管也增多， 且時(shí)常會(huì)遇到困難插管， 經(jīng)鼻氣管插管對(duì)此有幫助。但傳統(tǒng)方法經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)成功率有待提高， 往往要借助喉鏡、插管鉗、纖維支氣管喉鏡等器械才使得插管成功。本院麻醉科應(yīng)用改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)， 即氣管導(dǎo)管套囊充氣引導(dǎo)經(jīng)鼻盲探氣管插管， 效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年3月～2015年6月本院收治的50例頜面、上（下）頜骨骨折、口腔腫瘤手術(shù)患者， 其中男32例， 女18例， 年齡21～67歲， 平均年齡（45.7±12.4）歲。所有患者均進(jìn)行擇期手術(shù)， 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 手術(shù)包括牙齦腫物10例， 頜面手術(shù)5例， 上（下）頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)27例， 術(shù)前預(yù)測(cè)有氣管插管困難的全身麻醉手術(shù)患者8例。所有患者在研究前均對(duì)研究方法和目的有所了解， 均自愿參與此次研究， 并均已簽署知情同意書。隨機(jī)分改良組與對(duì)照組， 各25例。改良組男17例， 女8例；年齡21～67歲， 平均年齡（45.6±12.7）歲。對(duì)照組男15例， 女10例；年齡22～66歲， 平均年齡（45.1±12.3）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 材料：選用一次性透明聚乙烯氣管導(dǎo)管5.5～7.0 F及一次性聚乙烯充氣面罩。使用前檢查套囊有無(wú)漏氣， 并將導(dǎo)管前端1/3涂以滅菌的液狀石臘油備用。對(duì)照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)。改良組患者進(jìn)行改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)， 具體內(nèi)容如下：①插管前準(zhǔn)備：麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g， 阿托品0.5 mg；檢查雙側(cè)鼻腔有無(wú)外傷史、狹窄、堵塞癥狀、呼吸通暢情況；選擇一側(cè)呼吸較通暢鼻腔， 在鼻前孔滴入1%丁卡因與1%麻黃堿混合液3～5滴， 促使黏膜血管收縮；以 1%丁卡因3～5 ml行咽喉部表面麻醉， 3～5 min后繼以1%丁卡因1～2 ml行環(huán)甲膜穿刺注藥， 囑患者用力咳嗽， 使丁卡因藥液均勻分布于氣管黏膜表面及聲門周圍， 減弱氣管導(dǎo)管對(duì)喉頭、聲門的刺激反應(yīng)， 有利插管。再以滅菌液狀石臘油棉簽經(jīng)鼻前孔插入并留置后鼻孔， 借以擴(kuò)大潤(rùn)滑鼻腔， 同時(shí)探測(cè)了解總鼻道內(nèi)部結(jié)構(gòu)如鼻腔大小、彎曲度、深度， 以利選擇合適導(dǎo)管為操作做準(zhǔn)備。②監(jiān)測(cè)：插管過(guò)程中均采用國(guó)產(chǎn)邁瑞9000多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者心率、血壓、血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測(cè)。③插管操作過(guò)程：靜脈注入咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg， 丙泊酚1 mg/kg， 舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg。此過(guò)程保持患者自主呼吸， 輕扣面罩吸氧。誘導(dǎo)10 min后， 取修正式頭位， 由技術(shù)經(jīng)驗(yàn)相似麻醉醫(yī)師操作。插管時(shí)左手先將鼻翼外翻， 然后右手持氣管導(dǎo)管插入鼻前孔， 與鼻縱線垂直， 沿鼻底輕柔緩慢經(jīng)鼻總道出鼻后孔， 看導(dǎo)管進(jìn)入深度， 繼續(xù)插入到14 cm時(shí)， 可從導(dǎo)管口聽(tīng)到響亮的呼吸氣流聲， 表明導(dǎo)管前端已抵達(dá)咽部， 即將套囊充氣15 ml， 繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管， 當(dāng)遇阻力并感有回彈且氣流聲較強(qiáng)時(shí)， 提示導(dǎo)管前端進(jìn)入聲門， 充氣套囊已緊貼聲門， 此時(shí)由助手快速抽出套囊內(nèi)空氣， 操作者并順勢(shì)趁患者吸氣時(shí)推進(jìn)導(dǎo)管。插管成功指標(biāo)以呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、雙肺聽(tīng)診、目測(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)、麻醉機(jī)呼吸囊隨患者呼吸頻率同步張縮來(lái)證實(shí)。確定導(dǎo)管到位后將套囊重新充氣固定。對(duì)照組導(dǎo)管進(jìn)入咽部， 套囊不充氣， 其誘導(dǎo)方法以及操作過(guò)程同改良組。插管成功后按常規(guī)全身麻醉給藥。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的插管成功率和一次插管成功率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良組插管成功率為100%， 顯著高于對(duì)照組的36%， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。改良組患者一次插管成功率為84%， 顯著高于對(duì)照組的3%， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者插管情況比較[n（%）]

組別 例數(shù) 插管成功率 一次插管成功率

對(duì)照組 25 9（36） 3（12）

改良組 25 25（100）a 21（84）a

χ2 23.529 25.962

P 0.000 0.000

注：與對(duì)照組比較， aP<0.01

3 討論

自經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在1930年由Magill首次提出以來(lái)， 其在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)的效果與其引導(dǎo)方法有著較為密切的聯(lián)系， 近年來(lái)， 不斷有臨床研究工作者對(duì)經(jīng)鼻盲探氣管插管的引導(dǎo)方法進(jìn)行嘗試和改進(jìn)。目前， 在臨床上， 經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)可分為傳統(tǒng)經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)、纖維支氣管喉鏡明視下經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)以及氣流法經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)[1]。

傳統(tǒng)經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)是通過(guò)耳朵辨識(shí)呼吸的氣流聲變化， 來(lái)判斷導(dǎo)管的插入情況， 這種方法需要臨床操作者具備十分豐富的臨床插管經(jīng)驗(yàn)。傳統(tǒng)經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在口腔、頜面等手術(shù)中起到了一定作用， 但該方法至今仍有許多待改進(jìn)的問(wèn)題：導(dǎo)管就位困難；誤入食管多見(jiàn)， 誤入梨狀窩、會(huì)厭谷、咽后間隙亦多見(jiàn)；常需通過(guò)調(diào)整頭位、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、借助喉鏡、插管鉗才使得插管成功；置管時(shí)間長(zhǎng)；成功率有待進(jìn)一步提高。纖維支氣管喉鏡明視下能夠解決不少困難氣道插管問(wèn)題， 但該方法不適合在緊急氣管內(nèi)插管， 且受價(jià)格高昂所限制， 難以普及。

本研究改良組進(jìn)行改良式經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)， 即氣流法經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)。操作過(guò)程中， 采用靜脈慢誘導(dǎo)全身麻醉， 保留自主呼吸操作， 氣管導(dǎo)管從鼻前孔進(jìn)入咽部14～16 cm， 可從導(dǎo)管口聽(tīng)到清晰氣流聲時(shí)給導(dǎo)管套囊充氣， 使導(dǎo)管處于氣管中心， 不易左右移位， 導(dǎo)管尖端位置抬高， 直接朝向聲門， 避免了導(dǎo)管偏離聲門， 進(jìn)入食管、梨狀隱窩或舌根會(huì)厭間隙。平臥位時(shí)， 聲門位于食管上方， 套囊充氣提高了導(dǎo)管前端位置， 使之更接近聲門， 正對(duì)聲門。從解剖生理學(xué)上， 食管空虛時(shí)前后壁緊貼， 充氣套囊難進(jìn)入食管。相反， 在自主呼吸狀態(tài)下， 聲門隨呼吸而開(kāi)合， 深呼吸時(shí)還可見(jiàn)到氣管軟骨環(huán)， 故充氣套囊導(dǎo)管更易進(jìn)入軟骨性腔隙[2]。

從實(shí)際操作中， 改良組有別于對(duì)照組的傳統(tǒng)方法， 其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①特別適用于常規(guī)法插管困難者：對(duì)氣道生理解剖異常和特殊病變?cè)斐傻膹埧诙刃?、張口困難、下頜活動(dòng)受限、過(guò)度肥胖和頸短、Mallampati Ⅳ級(jí)困難者。采用本方法無(wú)須特殊頭位， 不受體位的限制， 可作為此類困難氣道氣管插管的優(yōu)先選擇。②適合于急危重患者搶救插管：急危重患者， 常常是昏迷、不合作、生命體征不平穩(wěn)、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全等。不能評(píng)估氣道插管難易， 或麻醉誘導(dǎo)藥物使用受限而潛在地增加氣管插管難度。改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)， 不用借助其他輔助設(shè)備， 操作簡(jiǎn)便快捷， 成功率高， 大多在2 min內(nèi)完成。一次插管成功率21例， 占84%；二次成功者3例， 占12%；三次成功者1例， 占4%。③導(dǎo)管不易誤入：推進(jìn)導(dǎo)管中如遇阻擋， 同時(shí)呼吸氣流聲中斷， 提示導(dǎo)管前端觸及梨狀窩， 或誤入食管或進(jìn)入舌根會(huì)厭間隙， 甚至可在頸前區(qū)皮膚感觸到導(dǎo)管端， 此時(shí)應(yīng)稍退出導(dǎo)管并調(diào)整頭位后再試插， 不應(yīng)盲目從事。經(jīng)左鼻孔插管者， 頭部宜偏向右斜；右鼻孔插管者， 頭部宜偏向左斜[3]。④插管難度降低：解決了患者因處于清醒或淺麻醉狀態(tài)無(wú)肌松下插管困難， 同時(shí)也避免了插管前使用肌松劑和大量麻醉誘導(dǎo)劑而出現(xiàn)的麻醉意外和低氧血癥所引發(fā)的病情改變， 甚至惡化， 有利于對(duì)病情觀察和處理。

綜上所述， 改良經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用， 可提高經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管成功率。無(wú)須特殊器械， 方法簡(jiǎn)便易學(xué)， 安全快速實(shí)用， 患者痛苦小、并發(fā)癥少， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱木棕， 呂洪城， 肖浩蕩.氣流法和雙側(cè)氣道峰壓差法在左側(cè)雙腔支氣管定位的應(yīng)用.嶺南現(xiàn)代臨床外科， 2012， 12（4）： 384-385.

[2] 呂洪城， 朱木棕， 肖浩蕩. 左側(cè)雙腔支氣管插管綜合定位方法的效果觀察.現(xiàn)代醫(yī)院， 2011， 11（6）：24-25.

[3] 魏本忠.左側(cè)雙腔支氣管插管定位綜合法與纖支鏡法比較.現(xiàn)代診斷與治療， 2013， 24（5）：1097-1098.

[收稿日期：2015-08-12]