潘風(fēng)雨?柳學(xué)武?羅毅?馬壯

【摘要】 目的 探討人工全膝關(guān)節(jié)置換治療僵硬膝關(guān)節(jié)療效。方法 45例（62膝）膝關(guān)節(jié)僵硬患者行人工全膝關(guān)節(jié)置換治療， 術(shù)后行正確的康復(fù)鍛煉， 比較術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）以及術(shù)后并發(fā)癥等臨床指標(biāo)。結(jié)果 平均隨訪35個(gè)月， 手術(shù)3個(gè)月后， 膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為91.35°， HSS評(píng)分平均為83.26分， 優(yōu)良率為97.6%（41/42）， 并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%。結(jié)論 人工全膝關(guān)節(jié)置換治療僵硬膝關(guān)節(jié)療效顯著， 可在臨床上推廣， 但需要在術(shù)后康復(fù)鍛煉、手術(shù)切口、軟組織松懈等方面提高警惕。

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換；僵硬膝關(guān)節(jié)；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.079

全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty， TKA）是使用人工生物材料制成的關(guān)節(jié)假體置換病變的膝關(guān)節(jié)， 以獲得正常的膝關(guān)節(jié)功能[1]。它能非常有效地祛除晚期膝關(guān)節(jié)疼痛， 極大地提高患者的生活質(zhì)量[2]。但目前， 僵硬膝關(guān)節(jié)行人工全膝關(guān)節(jié)置換治療仍面臨著很多問題。作者就人工全膝關(guān)節(jié)置換僵硬膝關(guān)節(jié)療效進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年5月～2014年5月收治的45例（62膝）膝關(guān)節(jié)僵硬患者作為研究對(duì)象， 對(duì)其行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中女34例， 男11例， 年齡28～72歲， 平均年齡56歲。手術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度17～54°， 平均前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度40.5°；屈曲攣縮角度為 0～49°， 平均屈曲攣縮角度31.7°；HSS 評(píng)分 15～69分， 平均 HSS 評(píng)分36.2 分。假體類型：美國(guó)Stryker公司假體13例（18膝）， 英國(guó)Depuy公司假體7例（6膝）， PFC-RP 25例（38膝）。

1. 2 手術(shù)方法 手術(shù)在電動(dòng)氣囊止血帶上進(jìn)行。采用膝前正中縱行切口， 從髕骨上方6～10 cm開始， 向下至脛骨結(jié)節(jié)下1～2 cm。切開皮膚、皮下組織以及深筋膜， 在筋膜下向兩側(cè)游離皮瓣并牽開， 在股內(nèi)側(cè)肌邊緣切開股四頭肌腱， 沿髕骨內(nèi)側(cè)向下， 剝離髕韌帶止點(diǎn)的內(nèi)1/3， 將髕骨向外翻轉(zhuǎn)。切除部分髕下脂肪墊、半月板并切斷前交叉韌帶， 切除膝關(guān)節(jié)增生的滑膜以及前方骨贅， 將脛骨拉出切除剩余半月板， 在關(guān)節(jié)面以下行軟組織松懈。在股骨髁間窩之后交叉韌帶前方1 cm處鉆孔后插入適當(dāng)長(zhǎng)度的T形導(dǎo)向桿， 再裝上遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器。手術(shù)中應(yīng)注意伸屈膝位間隙需對(duì)稱， 關(guān)節(jié)之間間隙合適， 植入假體后用骨水泥可靠固定。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)前、后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有患者分別在術(shù)后的3個(gè)月和1年定期隨訪， 以后每年隨訪1次。 記錄臨床檢查情況， 進(jìn)行 HSS 評(píng)分， 并用X 線檢查記錄假體是否出現(xiàn)異常情況， 有無透亮線、假體移位、斷裂或松動(dòng)等并發(fā)癥。HSS評(píng)分評(píng)定如下[3]：評(píng)分≥85 分為優(yōu)， 70～84分為良， 60～69分為中等， ≤59分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例患者均順利完成手術(shù)， 平均手術(shù)時(shí)間為1.7 h。術(shù)后共隨訪5～45個(gè)月， 其中3例失訪， 42例患者術(shù)前的屈曲攣縮畸形得到矯正， 疼痛感消失， 3個(gè)月后即可獨(dú)立行走。膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為91.35°；HSS評(píng)分為83.26分；優(yōu)23例、良12例、中等6例、差1例， 優(yōu)良率為97.6%（41/42）。患者4例（8.9%）發(fā)生并發(fā)癥， 其中1例發(fā)生下肢深靜脈血栓， 3例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生傷口延遲愈合現(xiàn)象， 均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。

3 討論

目前的文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)膝關(guān)節(jié)僵硬的定義和發(fā)生率都還沒有統(tǒng)一。Kim[4]的報(bào)道中膝關(guān)節(jié)屈曲度<75°， 發(fā)生率為 1.35%， 而Gandhi[5]報(bào)道膝關(guān)節(jié)屈曲度<90°， 發(fā)生率為3.7%。在此研究中將膝關(guān)節(jié)屈伸范圍<70°定為膝關(guān)節(jié)僵硬。良好的膝關(guān)節(jié)屈曲度對(duì)于日?；顒?dòng)是非常重要的， 研究表ROM至少達(dá)到105°后才可以獨(dú)自起坐， 因此改善膝關(guān)節(jié)僵硬患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的是用人工假體取代已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p害而不能行駛正常生理功能的膝關(guān)節(jié)， 從而消除患者的疼痛感， 恢復(fù)其原有的狀態(tài)。手術(shù)中不是將整個(gè)膝關(guān)節(jié)切除， 而是將受損的關(guān)節(jié)表面切掉， 切骨量較少， 需根據(jù)患者關(guān)節(jié)大小和關(guān)節(jié)損害程度來選擇合適的假體植入。影響人工全膝關(guān)節(jié)置換療效的因素較多， 包括假體的材料形狀大小、手術(shù)前的準(zhǔn)備工作、手術(shù)操作技術(shù)以及術(shù)后康復(fù)鍛煉等。值得注意的是， 手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估， 為手術(shù)矯正提供正確依據(jù)。僵硬膝關(guān)節(jié)粘連攣縮的軟組織使關(guān)節(jié)腔的顯露非常困難， 暴露效果不佳， 就很難使假體放置于最佳， 易產(chǎn)生脛骨結(jié)節(jié)撕脫、骨折髕腱撕裂和撕脫或者血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。所以在手術(shù)中， 各種操作技術(shù)經(jīng)常用來增加關(guān)節(jié)暴露程度， 如股四頭肌斜切、脛骨結(jié)節(jié)截骨等。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有效的康復(fù)鍛煉與手術(shù)療效有直接關(guān)系。對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來說， 功能鍛煉與手術(shù)具有同等重要的作用。但康復(fù)訓(xùn)練中及康復(fù)后膝關(guān)節(jié)能夠達(dá)到的屈曲度應(yīng)以產(chǎn)品設(shè)計(jì)屈曲限值為準(zhǔn)， 不可盲目超范圍追求更大的度數(shù)， 否則易造成關(guān)節(jié)損傷。

綜上所述， 活動(dòng)度差的僵硬膝關(guān)節(jié)， 在人工全膝關(guān)節(jié)置換治療中注意關(guān)節(jié)暴露、軟組織松解、術(shù)后有效康復(fù)鍛煉， 其臨床療效顯著， 可在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊慶銘， 譚延斌.全髖全膝關(guān)節(jié)置換術(shù).上海：上海科技教育出版社， 2005：20.

[2] 朱梁， 郭開今， 趙鳳朝， 等. 全膝關(guān)節(jié)置換治療嚴(yán)重僵硬膝與非僵硬膝的療效比較.中國(guó)矯形外科雜志， 2012， 20（23）：2121-2124.

[3] 李廣偉， 王紅軍， 孫曉智. 全膝關(guān)節(jié)置換治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病.中國(guó)組織工程研究， 2013， 17（9）：1535-1542.

[4] Kim J， Nelson CL， Lotke PA. Stiffness after total knee arthroplasty. Prevalence of the complication and outcomes of revision. J Bone Joint Surg Am， 2004， 7（11）：1479-1484.

[5] Gandhi R， de Beer J， Leone J， et al. Predictive risk factors for stiff knees in total knee arthroplasty. J Arthroplasty， 2006， 1（15）：46-52.

[收稿日期：2015-10-20]