謝菲

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的聲像圖特征以及臨床診斷價(jià)值。方法 回顧性分析37例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者臨床資料， 研究其聲像圖特征， 并探討患者臨床轉(zhuǎn)歸以及病理結(jié)果。結(jié)果 聲像圖表現(xiàn)為孕囊型23例， 混合回聲型14例。在保守治療的過程中， 超聲檢查顯示病灶逐漸縮小， 血流逐漸的減少， 直至消失， 血絨毛膜促性腺激素（HCG）下降至正常。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后， 經(jīng)超聲檢查可以準(zhǔn)確而又及時(shí)的診斷出切口瘢痕妊娠， 通過對(duì)超聲聲像圖特征的分析， 對(duì)患者進(jìn)行分型， 從而有針對(duì)性的選擇治療方案， 提升治療效果， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠；聲像圖；孕囊型

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.062

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠是一種異位妊娠， 在臨床上比較少見， 早期患者并無特殊的臨床癥狀， 與先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)的癥狀相似度比較高， 辨認(rèn)起來難度大， 危險(xiǎn)性非常高， 甚至危及患者的生命安全。近年來， 剖宮產(chǎn)率逐漸上升， 導(dǎo)致剖宮產(chǎn)切口子宮瘢痕的發(fā)生率增加， 本院對(duì)37例患者的超聲聲像圖進(jìn)行回顧性分析， 探討聲像圖特征， 為臨床診斷和治療提供依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2012年7月～2014年7月剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者37例， 年齡21～37歲， 平均年齡（28.4±3.6）歲， 停經(jīng)時(shí)間39～72 d， 平均停經(jīng)時(shí)間（47.3±10.8）d， 距上次剖宮產(chǎn)2～13年， 平均時(shí)間（5.4±2.5）年， 停經(jīng)伴陰道出血21例， 停經(jīng)伴陰道出血、腹痛患者11例， 無明顯癥狀5例。

1. 2 方法

1. 2. 1 一般方法 所有患者臨床資料來源于醫(yī)院既往資料， 因此采用回顧性分析。

1. 2. 2 檢查方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀， 探頭頻率為4.0～8.0 MHz。超聲檢查之前， 患者將膀胱排空， 取膀胱截石位， 在探頭上套上無菌避孕套， 將探頭探入患者陰道內(nèi)部， 進(jìn)行檢查。對(duì)子宮及雙側(cè)附件區(qū)進(jìn)行常規(guī)檢查， 觀察妊娠囊的位置、大小、回聲特征、形態(tài)， 對(duì)瘢痕妊娠內(nèi)部進(jìn)行仔細(xì)觀察， 并觀察周邊血流， 將阻力指數(shù)測(cè)量出來， 觀察瘢痕妊娠囊與切口的位置關(guān)系[1]。

2 結(jié)果

2. 1 超聲檢查結(jié)果 在37例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者中， 14例患者超聲聲像圖顯示結(jié)果為混合回聲型， 23例患者超聲聲像圖顯示結(jié)果為孕囊型， 其中， 12例患者孕囊位于切口處， 7例患者孕囊陷入切口內(nèi)， 4例患者孕囊自切口處向膀胱方向突起。

2. 2 聲像圖特征

2. 2. 1 混合回聲型聲像圖特征 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠混合回聲型14例， 其中， 有4例患者接受保守治療， 在治療的過程中， 患者大量出血， 超聲診斷之后， 聲像圖顯示在患者子宮前壁下段處可見不均質(zhì)中等回聲， 突向膀胱， 前方肌層未見回聲， 經(jīng)彩色多譜勒血流顯像（CDFI）探測(cè)， 周邊存在高速低阻血流信號(hào)， 患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；4例患者聲像圖結(jié)果顯示， 宮腔下段處為孕囊位置， 經(jīng)人工流產(chǎn)術(shù)后， 患者出血量過多， 前壁下段超聲表現(xiàn)為低回聲， 利用CFDI探測(cè)， 血流信號(hào)并不存在， 給予患者清宮術(shù)， 術(shù)后證實(shí)為積血塊， 治療方法為宮頸內(nèi)口上方弗式尿管壓迫止血；6例患者聲像圖結(jié)果顯示， 宮腔下段處為孕囊位置， 給予藥流術(shù)， 術(shù)后15 d， 患者出血量增加， 超聲表現(xiàn)， 在前壁下段處出現(xiàn)混合回聲， 經(jīng)CDFI探測(cè)， 存在高速低阻血流信號(hào)， 由肌層向混合回聲內(nèi)延伸， 采取保守治療的方式， 給予患者米非司酮， 1個(gè)月后， 患者的HCG降低到正常水平。

2. 2. 2 孕囊型聲像圖特征 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠孕囊型23例， 根據(jù)聲像圖， 孕囊位于前壁下段剖宮產(chǎn)切口處， 在切口處， 探及低阻血流信號(hào)。根據(jù)孕囊與切口的位置關(guān)系， 孕囊型被分為3型：①孕囊位于切口處患者12例， 肌層回聲存在于孕囊和膀胱之間， 在切口處采用CDFI探測(cè)， 存在滋養(yǎng)層血流信號(hào)， 術(shù)前， 根據(jù)患者病情， 給予3～7 d氨甲喋呤治療， 7例患者接受宮腔鏡手術(shù)， 5例患者接受超聲引導(dǎo)下人工流產(chǎn)手術(shù)；②孕囊陷入切口內(nèi)患者7例， 在孕囊與膀胱之間， 肌層菲薄， 甚至回聲消失， 血流量比較多， 患者均接受保守治療， 給予氨甲喋呤， 治療1個(gè)月， 在治療過程中， 2例患者出現(xiàn)出血過多， 將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院， 給予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療；③孕囊自切口處向膀胱方向突起患者4例， 孕囊與膀胱之間的肌層不存在回聲， 漿膜層覆蓋在外部， 可見迂曲血管圍繞， 3例患者接受保守治療， 時(shí)間為2個(gè)月， 治療過程中， 1例患者發(fā)生1次大量出血。

2. 3 治療結(jié)果 上述所有患者在治療的過程中， 均動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)超聲以及HCG， 經(jīng)過治療之后， 患者的病灶逐漸減小， 血流也不斷減少， 血HCG開始出現(xiàn)下降。

3 討論

通常來說， 剖宮產(chǎn)切口的位置為子宮下段， 術(shù)后胚胎在切口瘢痕處著床， 引發(fā)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠。切口瘢痕處的肌層菲薄， 血流豐富， 具有比較多的纖維組織， 引發(fā)妊娠后大出血、子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生率比較高， 嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者的生命， 因此， 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的早期診斷非常重要[2]。近年來， 超聲技術(shù)不斷的提升， 超聲診斷儀器不斷的改進(jìn)， 提升了剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠早期發(fā)現(xiàn)率。在對(duì)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠進(jìn)行診斷時(shí)， 具備三條診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠囊未在宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)；②子宮峽部前壁出可見妊娠囊或混合回聲包塊；③妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄[3]。大多數(shù)的瘢痕妊娠皆符合這些診斷標(biāo)準(zhǔn)， 不過， 還是有少數(shù)瘢痕妊娠不符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)， 從而造成誤診、漏診， 超聲醫(yī)師在進(jìn)行超聲檢查時(shí)， 應(yīng)該非常重視[4]。

超聲是剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠主要的檢查方法， 其聲像圖具備特異的特征， 不過， 與難免流產(chǎn)、子宮切口血腫等比較相似， 辨別困難， 超聲醫(yī)師要注意鑒別[5]。在本研究中， 對(duì)37例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者的臨床資料以及聲像圖進(jìn)行研究， 這其中， 23例患者的聲像圖為孕囊型， 14例患者的聲像圖為混合回聲型， 而在23例孕囊型患者中， 又可細(xì)分為3型， 通過對(duì)孕囊型進(jìn)行分型， 有利于在臨床中有針對(duì)性的選擇治療方案， 提升治療效果。對(duì)于孕囊位于切口處型， 首選的治療方法為在短期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；對(duì)于孕囊陷入切口內(nèi)型， 在治療時(shí)， 短期內(nèi)手術(shù)治療并不適合， 應(yīng)該采用保守治療， 以藥物治療為主[6]；對(duì)于孕囊自切口處向膀胱方向突起型， 在治療時(shí)， 應(yīng)該先進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)， 術(shù)后再以藥物進(jìn)行保守治療。通過對(duì)聲像圖特征的分析， 選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福?患者的病灶逐漸縮小， 血流也逐漸的減少直至消失， 同時(shí)， 血HCG水平也會(huì)出現(xiàn)下降， 逐漸的回落至正常水平。

綜上所述， 在對(duì)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠進(jìn)行治療時(shí)， 應(yīng)該結(jié)合患者聲像圖特征有針對(duì)性的選擇治療方案， 提升治療效果。當(dāng)前， 絕大多數(shù)的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠傾向于保守治療， 在保守治療的過程中， 輔助超聲檢查， 準(zhǔn)確的掌握療效， 促使患者早日康復(fù)。

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[收稿日期：2015-09-28]