柯尊智 李立群 鄧建華 陳 童

質(zhì)量問題調(diào)查在管理歸零中的實(shí)踐與方法

柯尊智 李立群 鄧建華 陳 童

為適應(yīng)新的形勢(shì)任務(wù)變化，中國航天科工集團(tuán)公司面對(duì)近年來研制生產(chǎn)周期短，產(chǎn)品“三邊狀態(tài)”以及新材料、新工藝、新設(shè)備、新技術(shù)的應(yīng)用帶來的問題，把強(qiáng)化“管理歸零”工作作為提升質(zhì)量管理水平的重要舉措，相繼出臺(tái)一系列舉措。其中“兩徹底”的要求，即“質(zhì)量技術(shù)問題歸零要徹底，管理問題歸零要徹底”，成為目前型號(hào)產(chǎn)品質(zhì)量保證的一項(xiàng)重要措施。

質(zhì)量問題調(diào)查報(bào)告是為管理歸零中的“過程清楚”提供調(diào)查取證的技術(shù)和方法。然而，在實(shí)際質(zhì)量問題調(diào)查過程中缺少行之有效的流程和方法，主要體現(xiàn)為：一是調(diào)查人員自身不知道如何開展調(diào)查，缺少有效的操作方法；二是缺少具體的調(diào)查流程，分析不出底層因素，不能形成調(diào)查報(bào)告，不能制定行之有效的措施。

鑒于此，紅峰公司通過質(zhì)量問題管理歸零的實(shí)踐運(yùn)用，把“責(zé)任明確、措施落實(shí)、嚴(yán)肅處理、完善規(guī)章”實(shí)施過程具體化，總結(jié)出了“四查一問五步驟”調(diào)查法：即對(duì)人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)六要素，通過“四查一問”的現(xiàn)狀查法（查原始記錄、查設(shè)計(jì)文件、查工藝文件、查規(guī)章制度、問相關(guān)當(dāng)事人），查找問題背后的管理因素，按照“五步驟”流程（查現(xiàn)狀、撰寫報(bào)告、組織研討、形成結(jié)論、落實(shí)措施），切實(shí)落實(shí)管理問題歸零要徹底的要求。

質(zhì)量問題調(diào)查是通過對(duì)科研生產(chǎn)中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，尋找事實(shí)真相，判明造成原因和性質(zhì)，提出解決問題的措施，為進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

質(zhì)量問題的管理歸零必須把“過程清楚、責(zé)任明確、措施落實(shí)、嚴(yán)肅處理、完善規(guī)章”的五條要求逐項(xiàng)落實(shí)。過程清楚是要查明問題發(fā)生、發(fā)展的全過程，找出管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞；責(zé)任明確是要分清造成質(zhì)量問題的責(zé)任單位和責(zé)任人，分清責(zé)任的主次；措施落實(shí)是針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)或漏洞，制定并落實(shí)有效的糾正和預(yù)防措施，確保類似問題不再發(fā)生；嚴(yán)肅處理是為了吸取教訓(xùn)，改進(jìn)管理，對(duì)重復(fù)發(fā)生和人為責(zé)任的質(zhì)量問題，應(yīng)根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度和造成的后果，按規(guī)定進(jìn)行處罰；完善規(guī)章則強(qiáng)調(diào)要從制度上防止杜絕質(zhì)量問題的發(fā)生。

“四查一問五步驟”質(zhì)量問題調(diào)查法的實(shí)施目的，是為了使挖掘質(zhì)量問題背后的管理要素更具操作性，為質(zhì)量問題管理歸零的“過程清楚”以及制定預(yù)防措施提供依據(jù)。質(zhì)量管理涉及到人，而人又是最“難以固化和控制”的因素。質(zhì)量問題調(diào)查法就是要通過了解一線具體情況，關(guān)注問題發(fā)生的時(shí)間、人物、過程的相關(guān)細(xì)節(jié)，查找“蛛絲馬跡”，避開虛假事實(shí)，查清事實(shí)真相，為管理歸零制定有效的預(yù)防措施，真正使“四個(gè)兩”工程的“管理歸零要徹底”落地生根。

質(zhì)量問題調(diào)查的主要流程簡稱“五步驟”，分別為“調(diào)查現(xiàn)狀、撰寫報(bào)告、組織研討、形成結(jié)論、落實(shí)措施”。具體如下：

質(zhì)量問題調(diào)查主要采取“四查一問”順序開展調(diào)查。即查原始記錄、查設(shè)計(jì)文件、查工藝文件、查規(guī)章制度、問相關(guān)當(dāng)事人。

原始記錄的調(diào)查：通常是質(zhì)量管理人員依據(jù)故障信息，深入問題發(fā)生的第一現(xiàn)場(chǎng)，查閱產(chǎn)品相關(guān)原始記錄記載的有關(guān)參數(shù)、指標(biāo)、性能、尺寸等內(nèi)容，第一時(shí)間了解情況，掌握第一手信息和原始狀態(tài)。

設(shè)計(jì)文件的調(diào)查：針對(duì)發(fā)生質(zhì)量問題產(chǎn)品的有關(guān)參數(shù)、指標(biāo)、性能、尺寸等內(nèi)容，查閱記錄設(shè)計(jì)文件是如何規(guī)定的，是否滿足系統(tǒng)、分系統(tǒng)的相關(guān)要求，從設(shè)計(jì)上分析造成問題的可能性。

工藝文件的調(diào)查：查產(chǎn)品的相關(guān)工藝文件。依據(jù)設(shè)計(jì)文件的有關(guān)規(guī)定，確認(rèn)工藝規(guī)定是否明確，要求是否清楚，方法是否可行，從工藝上分析造成問題的可能性。

制度的調(diào)查：通過查制度，查閱標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、制度和體系文件等，理清職責(zé)、流程、接口的規(guī)定，分析與制度的符合性，找出制度上是否存在盲點(diǎn)和斷點(diǎn)。

詢問當(dāng)事人：通過詢問當(dāng)事人，進(jìn)一步了解核實(shí)問題產(chǎn)生的過程細(xì)節(jié)，涉及到多名當(dāng)事人時(shí)，必須一一問到，避免偏聽偏信造成調(diào)查過程與實(shí)際不符，信息失真。

質(zhì)量問題調(diào)查報(bào)告的撰寫：將收集到的材料加以系統(tǒng)整理，分析研究，找出規(guī)律，提出指導(dǎo)性意見，以書面形式向組織和領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)調(diào)查情況。需要將感性認(rèn)識(shí)和理性認(rèn)識(shí)統(tǒng)一、知和行統(tǒng)一。

需要注意：在報(bào)告中交待清楚問題發(fā)生過程中的“時(shí)間、地點(diǎn)、人物”三要素；在撰寫過程中必須客觀地評(píng)價(jià)事情的過程，通過擺證據(jù)、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，梳理問題發(fā)生過程中的各個(gè)管理流程、操作過程是否符合相關(guān)制度、文件的要求，完整地將問題發(fā)生過程中的相關(guān)環(huán)節(jié)“還原”；在撰寫的過程中切忌憑個(gè)人的主觀臆斷闡述過程，遇到無法闡述清楚的過程或疑點(diǎn)時(shí)，要及時(shí)停下來，繼續(xù)深入調(diào)查、取證，以確保調(diào)查報(bào)告清楚、清晰、準(zhǔn)確。此外在撰寫報(bào)告時(shí)，根據(jù)問題的發(fā)展過程選擇不同的敘述方式，如倒敘法、順敘法、插敘法等，使讀者更好地讀懂調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告初稿完成后報(bào)告撰寫人員請(qǐng)其他人員閱讀，以判斷調(diào)查報(bào)告是否將問題交待清楚。

組織對(duì)調(diào)查報(bào)告的討論：調(diào)查報(bào)告撰寫完成后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)管理部門、技術(shù)部門、操作車間、檢驗(yàn)部門及當(dāng)事人對(duì)調(diào)查報(bào)告進(jìn)行討論，對(duì)調(diào)查進(jìn)行最終的核實(shí)，確保現(xiàn)狀調(diào)查準(zhǔn)確，闡述清楚；通過與相關(guān)當(dāng)事人當(dāng)面溝通，發(fā)現(xiàn)調(diào)查過程中沒有調(diào)查到的盲點(diǎn)，以便后續(xù)補(bǔ)充調(diào)查；使大家深刻地認(rèn)識(shí)到問題產(chǎn)生過程中工作不到位的地方，并使之受到深刻的教育，不斷提高意識(shí)；通過反復(fù)研討，對(duì)擬定的改進(jìn)措施進(jìn)行“評(píng)審”，吸取更好的改進(jìn)建議，達(dá)成共識(shí)。

質(zhì)量問題調(diào)查報(bào)告結(jié)論的形成：通過調(diào)查、診斷、分析、對(duì)標(biāo)，明確在問題發(fā)生過程中存在的不足，判斷是有制度執(zhí)行不到位，還是有制度不執(zhí)行，或者是制度本身有規(guī)定但不完善，還是缺少制度規(guī)定；對(duì)相關(guān)部門和責(zé)任人在問題發(fā)生過程中所負(fù)有的責(zé)任進(jìn)行清晰界定，起到教育警示作用。

質(zhì)量問題調(diào)查相關(guān)落實(shí)措施：通過質(zhì)量問題調(diào)查形成的改進(jìn)建議，質(zhì)量主管部門要及時(shí)下發(fā)質(zhì)量技術(shù)問題閉環(huán)單到責(zé)任單位，限期閉環(huán)。每月末對(duì)閉環(huán)單的閉環(huán)情況進(jìn)行清查、預(yù)警，對(duì)于無正當(dāng)理由超期未閉環(huán)的及時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、懲罰，確保改進(jìn)措施落實(shí)到位。對(duì)于重大、典型質(zhì)量問題形成的調(diào)查結(jié)論應(yīng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、預(yù)警。同時(shí)，對(duì)需要轉(zhuǎn)化形成管理歸零報(bào)告的質(zhì)量問題，按照航天質(zhì)量問題管理歸零報(bào)告的要求及時(shí)有效地實(shí)施轉(zhuǎn)化。

質(zhì)量問題調(diào)查實(shí)施的效果評(píng)價(jià)：紅峰公司自2011年實(shí)施 “四查一問五步驟”調(diào)查法以來，堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向原則，將“四查一問五步驟”調(diào)查法嵌入到人、機(jī)、料、法、環(huán)的科研生產(chǎn)各環(huán)節(jié)中去，圍繞科研生產(chǎn)任務(wù)，查找典型問題背后的管理原因。2011年至2015年期間先后共形成質(zhì)量問題調(diào)查報(bào)告和管理歸零報(bào)告110余份，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，共修訂完善規(guī)章制度及質(zhì)量程序文件50余份。如修訂完善《閉環(huán)控制管理辦法》，增加對(duì)產(chǎn)品證明文件的閉環(huán)要求；修訂完善《不合格品控制程序》，細(xì)化了質(zhì)量問題報(bào)告流程；新編了《外協(xié)機(jī)加件管理辦法》，從外協(xié)機(jī)加件（機(jī)加工序）的技術(shù)狀態(tài)管控到入廠復(fù)驗(yàn)等環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)地規(guī)定，提升外協(xié)機(jī)加件的質(zhì)量等。同時(shí)，質(zhì)量問題調(diào)查法不僅僅是一種方法，更是一種思維方式的應(yīng)用，已深入到每個(gè)員工的思想行為及工作當(dāng)中，員工能夠自覺地運(yùn)用“四查一問”法，自發(fā)自能地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，成為一種航天企業(yè)從系統(tǒng)糾正和局部預(yù)防成功邁向系統(tǒng)性預(yù)防的重要途徑和方法。

航天事業(yè)決定了航天型號(hào)任務(wù)的極端復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性，而航天質(zhì)量管理是在質(zhì)量問題的攻堅(jiān)中發(fā)展起來的。新時(shí)期、新任務(wù)、新課題，都從客觀上要求我們深入研究當(dāng)前存在的質(zhì)量問題，不斷改進(jìn)管理方法?！八牟橐粏栁宀襟E”調(diào)查法繼承了航天質(zhì)量問題“雙五條”歸零要求的精華，是對(duì)航天質(zhì)量問題歸零工作的進(jìn)一步深化和提升。“四查一問五步驟”法是一種流程方法，它強(qiáng)調(diào)了按系統(tǒng)工程規(guī)律辦事，倡導(dǎo)提高質(zhì)量問題歸零的主動(dòng)性和責(zé)任意識(shí)，從提升組織解決問題的能力上升到綜合能力以及效率的同步提升，使集團(tuán)公司提出的“四個(gè)兩”工程之“質(zhì)量問題管理歸零要徹底”真正地落地生根。（湖北三江航天紅峰公司）