趙智慧 王麗斯 馬 敏 張 媛 常 潘 云樂天 杜曉冰

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017）

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，患者出現(xiàn)排便異常、便血、腹瀉又局部腹痛等癥狀，晚期則累及全身，病死率極高。外科手術(shù)創(chuàng)傷會引起機(jī)體產(chǎn)生非特異性生理應(yīng)激反立，對患者的血液流變學(xué)及動力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生影響，不利于患者預(yù)后。七氟烷（sevoflurane，Sev）血?dú)夥峙湎禂?shù)低，誘導(dǎo)，蘇醒作用均平穩(wěn)，麻醉深度容易調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，在眾多手術(shù)中應(yīng)用。已證實(shí)，手術(shù)中使用的Sev能夠在一定程度上減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，緩解免疫抑制，降低炎癥反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)選取結(jié)直腸癌患者，檢測TNF－α、IL－6和IL－8等機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中的重要標(biāo)志物，同時觀察其對認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料：選擇我院擇期行結(jié)直腸癌手術(shù)患者80例，經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署了知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Sev組和對照組（C組），每組40人；兩組患者均無肥胖、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、慢性感染性疾病以及免疫系統(tǒng)疾病等。

1．2 麻醉方法：兩組患者均采用靜脈注射咪唑安定0．2mg／kg、芬太尼10μg／kg、維庫溴銨0．2mg／kg行麻醉誘導(dǎo)；橈動脈穿刺置管及頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測血壓、心率等指標(biāo)；Sev組靜脈注射芬太尼，丙泊酚和咪唑安定的同時，持續(xù)吸入Sev組進(jìn)行麻醉維持，對照組靜脈注射芬太尼，丙泊酚和咪唑安定維持麻醉，不吸入任何麻醉藥物，只吸入氧氣維持呼吸。手術(shù)結(jié)束后，逐步停藥，在蘇醒室蘇醒后送回病房。

1．3 觀察指標(biāo)：觀察術(shù)前（T0）、術(shù)畢（T1）、拔管后5min（T2）、拔管后30min（T3）的SBP、DBP、HR的情況；ELISA檢測 TNF－α、IL－6、IL－8濃度；對兩組患者術(shù)前24h及術(shù)后24h進(jìn)行MMSE評分。

1．4 統(tǒng)計分析：應(yīng)用軟件SPSS17．0進(jìn)行統(tǒng)計分析，各種數(shù)據(jù)用平均數(shù)＋標(biāo)準(zhǔn)差來表示，組內(nèi)比較應(yīng)用單因素方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 一般資料：Sev組和C組兩組患者在性別組成、年齡、體重等一般資料差異不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

2．2 血流動力學(xué)變化：與T0相比，Sev組T1～T3時的SBP、HR均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），而DBP均無明顯改變，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；對照組T0～T3時的SBP升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），而DBP、HR均無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。與C組相比，Sev組T1～T3時SBP，HR均較降低（P＜0．05）。見表2

表1 兩組患者一般資料比較（x±s，n=80）

表2 兩組血流動力學(xué)比較（x±s，n=80）

2．3 炎癥因子檢測：與T0相比，各組血漿TNF－α、IL－6和IL－8濃度均有明顯升高（P＜0．05）；與C組比較，Sev組在T1、T2和T3時間點(diǎn)三個時間點(diǎn)，血漿TNF－α、IL－6和IL－8濃度均有明顯下降（P＜0．05）。見表3

2．4 MMSE評分和POCD發(fā)生率：Sev組 MMSE評分明顯下降，和術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；Sev組有3例發(fā)生POCD，發(fā)生率7．5%，C組有12例發(fā)生POCD，發(fā)生率30．0%，兩組差異顯著（P＜0．05）。見表4。

表3 炎癥相關(guān)因子變化情況（x±s，n=80）

表4 患者M(jìn)MSE評分和POCD的比較

3 討 論

結(jié)直腸癌手術(shù)引發(fā)的炎癥反應(yīng)可產(chǎn)生大量的炎癥因子（TNF－α、IL－6和IL－8），增高患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生幾率，加大手術(shù)風(fēng)險，對其術(shù)后康復(fù)也十分不利。IL－6主要由活化的中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生，參與體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)。TNF－a是機(jī)體損傷時出現(xiàn)最早的炎癥因子并可通過多種信號途徑，參與心血管疾病的病理生理過程。IL－8是由Th1型細(xì)胞分泌，也是一種非常重要的炎癥標(biāo)志物，它的主要作用是主要介導(dǎo)免疫應(yīng)答輔助抗體生成，參與細(xì)胞免疫和炎癥反應(yīng)。Sev作為一種較為理想的吸入型麻醉劑，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于臨床。眾多研究表明，Sev在心血管手術(shù)、骨科手術(shù)、肝膽外科手術(shù)等應(yīng)用中起到抑制炎癥反應(yīng)的作用。本實(shí)驗(yàn)表明，結(jié)直腸癌手術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，TNF－α、IL－6、IL－8的表達(dá)均明顯上升，而Sev的應(yīng)用降低了TNF－α、IL－6、IL－8的表達(dá)，這說明Sev減少術(shù)中炎癥介質(zhì)的釋放和內(nèi)毒素的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制TNF－α的誘導(dǎo)產(chǎn)生，降低IL－6、IL－8的表達(dá)，有效地減輕了機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

本實(shí)驗(yàn)選擇單一術(shù)式，受試者均為老年患者，麻醉方式采用靜脈麻醉，認(rèn)知功能的評價采用MMSE評分，避免了術(shù)式、年齡、麻醉方式、認(rèn)知功能的評價方式等因素對POCD判斷的影響。本研究結(jié)果顯示，Sev能降低老年直腸癌根治術(shù)患者POCD的發(fā)生率，與既往研究結(jié)果相一致。在臨床中，一般術(shù)中操作及拔管刺激會引起患者血壓及HR升高。而本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Sev組在術(shù)中及拔管后SBP和HR更低，說明Sev可以使血流動力學(xué)更穩(wěn)定。有利于減少老年患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低心腦血管事件的發(fā)生率。

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