于東升 卓 靜

（1．延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院 陜西咸陽(yáng) 712000；2．徐州市腫瘤醫(yī)院 江蘇徐州 221000）

惡性黑色素瘤，來(lái)源于黑色素細(xì)胞的惡性變。黑色素細(xì)胞或其母細(xì)胞來(lái)源于外胚層的神經(jīng)峭細(xì)胞。多原發(fā)于皮膚和粘膜。最常見(jiàn)的為原發(fā)于皮膚的肢端黑色素瘤，其次為粘膜惡性黑色素瘤，如發(fā)生于眼、直腸、肛門(mén)、外陰等部位。AMM的發(fā)病率極低，在黑色素瘤中所占比例不到1%，在肛門(mén)直腸惡性腫瘤中發(fā)生率為0．05%～4．6%［1］。

1 材料與方法

1．1 臨床資料：收集我院1995～2015年經(jīng)病理明確診斷的AMM共9例，其中男性4例，女性5例。發(fā)病年齡：最大80歲，最小51歲，平均年齡61．5歲。臨床主要癥狀為便血，排便習(xí)慣改變，伴有肛門(mén)不適及下墜感，肛門(mén)脫出物。

1．2 試劑與方法：病理標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，石蠟包埋，5μm厚度切片，HE染色，光學(xué)顯微鏡下觀察其組織學(xué)變化特點(diǎn)，免疫組織化學(xué)染色觀察腫瘤細(xì)胞的免疫表型。免疫組織化學(xué)采用 SP二步法，CK、HMB45、Melanoma、S－100、CEA、HHF35、CgA、Syn、LCA抗體購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)公司，試驗(yàn)步驟參照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2．1 臨床表現(xiàn)：本組9例臨床表現(xiàn)有便血、排便疼痛、墜痛者5例；大便習(xí)慣和性狀改變者2例：肛門(mén)有腫物脫出者1例；便血、大便變細(xì)者1例。全部出現(xiàn)肛門(mén)刺激癥狀，表現(xiàn)為肛門(mén)部不適，有便意或肛門(mén)墜脹感。內(nèi)窺鏡檢查：9例患者中肛管直腸（腫塊在齒狀線周?chē)驒M跨齒狀線）或肛管（腫塊位于齒狀線以下）惡性黑色素瘤占6例，余3例為直腸惡性黑色素瘤（腫塊在齒狀線以上）。腫瘤大體形態(tài)：息肉樣型2例，浸潤(rùn)型4例，潰瘍型3例。全部病例術(shù)前活檢標(biāo)本及術(shù)后大標(biāo)本均送病理檢查。

2．2 組織病理：（1）腫瘤組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性：常規(guī)HE染色光鏡下觀察腫瘤組織具有多樣性改變，表現(xiàn)為片狀、巢狀、彌漫性、乳頭狀、小梁狀，有的甚至呈腺泡樣結(jié)構(gòu)［2］。部分腫瘤組織含黑色素顆粒（圖1），但瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)黑色素顆粒分布不對(duì)稱(chēng)，有的區(qū)域黑色素顆粒多，有的區(qū)域少甚或缺乏［3］。（2）腫瘤細(xì)胞形態(tài)的多樣性：常規(guī)HE染色光鏡下腫瘤細(xì)胞呈多形性，上皮樣細(xì)胞最常見(jiàn)，梭形細(xì)胞亦常見(jiàn)，上皮樣細(xì)胞圓形或卵圓形類(lèi)似于癌細(xì)胞［4］，梭形細(xì)胞類(lèi)似于肉瘤細(xì)胞，兩種細(xì)胞又常?；旌洗嬖诨虺蕝^(qū)域性分布。瘤細(xì)胞還可呈泡狀、透明狀、多形性、多核瘤巨細(xì)胞、大細(xì)胞、小細(xì)胞、有的呈淋巴細(xì)胞樣或印戒樣。腫瘤細(xì)胞的形態(tài)可表現(xiàn)為單一性分布，也可以混合存在。部分瘤細(xì)胞的核仁明顯并呈嗜酸性。［5］

2．3 免疫組化：本組9例均不同程度地表達(dá)HMB45、Melanoma、S－100，陽(yáng)性物質(zhì)定位在細(xì)胞漿或細(xì)胞膜，呈棕黃色顆粒狀（圖2），3例局灶表達(dá) CK，CEA、HHF35、CgA、Syn、LCA 均陰性。

3 討 論

AMM與皮膚及其他部位的惡性黑色素瘤一樣，來(lái)源于黑色素細(xì)胞的惡性變。肛管直腸交界處為復(fù)層鱗狀上皮，分布有較多的黑色素細(xì)胞，是惡性黑色素瘤發(fā)生的基礎(chǔ)。本組9例，臨床全部誤診，其中誤診為直腸癌7例，息肉伴痔瘡2例。當(dāng)臨床表現(xiàn)為肛門(mén)部黑色、褐色或暗紅色腫物脫出、局部結(jié)節(jié)狀腫物、便血，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視，認(rèn)真檢查，應(yīng)及時(shí)行病理活檢，明確診斷。腫瘤早期易發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移是死亡的主要原因。目前手術(shù)切除仍是主要治療方法，化療、免疫治療對(duì)鞏固手術(shù)效果，減輕痛苦延長(zhǎng)生命有一定輔助作用，術(shù)后輔助放療可能對(duì)局部腫瘤控制有作用。

AMM的病理學(xué)變化與皮膚及其他粘膜的惡性黑色素瘤一樣，既具有組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，也具有細(xì)胞形態(tài)的多樣性。通過(guò)對(duì)病例的觀察分析，腫瘤細(xì)胞形態(tài)的多樣性和組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性也正是AMM的病理診斷特點(diǎn)之一。腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)含有明確黑色素顆粒的，通過(guò)HE切片就可直接診斷本病。對(duì)于HE染色下色素稀少或無(wú)色素的可疑惡性黑色素病例往往需采用免疫組化染色進(jìn)行診斷和鑒別診斷。惡性黑色素瘤常表達(dá)黑色素細(xì)胞標(biāo)記物 HMB45、Melan－A 、S－100［6］，不表達(dá)上皮性來(lái)源CK、CEA、淋巴造血系統(tǒng)來(lái)源LCA、平滑肌來(lái)源HHF35、神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源CgA、Syn等標(biāo)記物。本組中初發(fā)報(bào)告確診有4例，占44．4%，誤診為低分化腺癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，惡性腫瘤未能明確分類(lèi)3例，最終確診均靠免疫組化。本組中免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞至少表達(dá)Melan－A、HMB45和S－100中的一種抗體，HMB45、Melan－A、S－100三者均陽(yáng)性不足1／2。HMB45和 Melan－A是惡性黑色素瘤相關(guān)抗原的單克隆抗體，對(duì)惡性黑色素瘤有特異性。S－100是惡性黑色素瘤敏感的免疫標(biāo)記，但其特異性差，有資料表明S－100染色與惡性黑色素瘤細(xì)胞中色素含量成反比，利用此點(diǎn)可協(xié)助診斷少數(shù)色素含量低的惡性黑色素瘤。因此對(duì)懷疑本病的病例進(jìn)行HMB45、Melan－A、S－100聯(lián)合免疫組化檢測(cè)、綜合判斷，有助確診無(wú)色素性AMM。

總之，AMM的病理診斷并不復(fù)雜，關(guān)鍵在于對(duì)本病要有充分的認(rèn)識(shí)，掌握其臨床病理特點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，及時(shí)活檢，病理醫(yī)生應(yīng)多取材，多切片，尋找黑色素顆粒、輔以免疫組化染色，臨床與病理的密切結(jié)合以防止誤診誤治。

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［2］ 紀(jì)小龍，徐薪，申明識(shí)．粘膜黑色素瘤的常見(jiàn)病理特點(diǎn)［J］．診斷病理學(xué)雜志．2002，9（2）：108－110．

［3］ Manash Ranjan Sahoo，Manoj Srinivas Gowda，et al．Primary amelanotic melanoma of the rectum mimicking adenocarcinoma［J］．Am J Case Rep，2013，14：280－283．

［4］ Tadashi Terada．Primary Epithelioid Amelanotic Malignant Melanoma of the Rectum：a Differential Diagnosis［J］．J Gastrointest Cancer，2012，43（1）：221－225．

［5］ 田慶中，戴文森．肛管直腸粘膜惡性黑色素瘤的臨床與病理學(xué)分析［J］．臨床腫瘤學(xué)雜志，2005，10（6）：613－615．

［6］ Juan B．Laforga Canales，Joan M．Gasent Blesa．Amelanotic Anorectal Malignant Melanoma：Case Report with Immunohistochemical Study and Literature Review［J］．Case Rep Oncol．2009，2（1）：30－37．