李淑珍，曾明輝（邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院，四川611530）

目前，濫用抗生素現(xiàn)象已成為世界性難題，尤其在我國(guó)，不但嚴(yán)重而且仍呈上升趨勢(shì)，引起耐藥致病菌日漸增多[1-3]。世界衛(wèi)生組織建議，發(fā)展中國(guó)家平均抗生素的使用率應(yīng)為20.0%～26.8%[4]。急性上呼吸道感染簡(jiǎn)稱上感，俗稱“感冒”，是各種病毒、支原體、衣原體、細(xì)菌等病原體侵犯鼻、咽、扁桃體及喉部而引起的炎癥，發(fā)病率占兒科疾病首位。為了解抗生素在本院兒科上呼吸道感染的應(yīng)用情況，為臨床合理用藥提供參考，作者隨機(jī)抽取本院兒科出院時(shí)唯一診斷為“急性上呼吸道感染”的住院病歷216 例，結(jié)合患兒具體情況，對(duì)抗生素的使用與否及其合理性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院兒科住院病歷中隨機(jī)抽取2013 年1～6 月出院診斷明確、且僅為“急性上呼吸道感染”的病歷216 例。診斷均符合《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》第7 版[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒年齡分布見表1。異常組和白細(xì)胞正常組。

表1 216 例急性上呼吸道感染病例年齡分布

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床檢驗(yàn)指標(biāo)的判定：白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞大于或等于0.70 或白細(xì)胞正常、中性粒細(xì)胞增高者視為白細(xì)胞異常；其他情況判定為白細(xì)胞正常。（2）使用抗生素是否合理的判定：凡白細(xì)胞異常者視為有細(xì)菌感染，可使用抗生素；對(duì)細(xì)菌感染患兒使用青霉素、新青Ⅱ、頭孢唑林等普通抗生素者為合理使用抗生素。白細(xì)胞正常而使用抗生素甚至使用二代以上頭孢菌素或使用新型廣譜青霉素者、使用2 種及以上抗生素聯(lián)合治療者為不合理使用抗生素。

2 結(jié) 果

2.1 抗生素使用率 216 例患兒中有206 例使用了抗生素，抗生素使用率為95.37%。

2.2 白細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果 206 例使用抗生素病例中，白細(xì)胞正常140 例，占67.96%，白細(xì)胞異常66 例，占32.04%。

2.3 抗生素使用情況 本研究所收集的病例中白細(xì)胞正常者使用“一線抗生素”53 例，占37.86%；白細(xì)胞異常單一使用青霉素、新青Ⅱ及頭孢唑林等普通抗生素（以下簡(jiǎn)稱“一線抗生素”）27 例，占40.91%；而使用三代頭孢菌素、加酶廣譜青霉素或其他廣譜抗生素者占相當(dāng)比例。使用抗生素的206 例患兒中，聯(lián)合用藥69 例，占33.50%；其中白細(xì)胞正常者聯(lián)用抗生素的占比較白細(xì)胞異常者還高，見表2。

1.2 方法

1.2.1 分組 將入選病例分為未使用抗生素組和使用抗生素組，使用抗生素組又分為血常規(guī)檢查報(bào)告白細(xì)胞

表2 206 例急性上呼吸道感染患兒抗生素使用情況[n（%）]

3 討 論

3.1 抗生素應(yīng)用指征掌握不嚴(yán) 216 例兒科急性上呼吸道感染患兒中有206 例使用了抗生素，使用率達(dá)95.37%，抗生素使用率高，比專家共識(shí)提出的10%使用率高出了9 倍。本院兒科使用抗生素的206 例患兒中，有140 例白細(xì)胞正常的患兒也使用了抗生素。雖然白細(xì)胞異常不能作為是否細(xì)菌感染的唯一判定標(biāo)準(zhǔn)，但白細(xì)胞正常者細(xì)菌感染的概率則很低，此時(shí)，貿(mào)然使用抗生素是不合適的。在白細(xì)胞異常使用抗生素的66 例患兒中，單一使用青霉素、新青Ⅱ及頭孢唑啉等一線普通抗生素者27 例，僅占40.91%，使用非一線抗生素和二聯(lián)及以上用藥的達(dá)59.09%。表明在所選病例中存在嚴(yán)重的抗生素濫用現(xiàn)象。

3.2 抗生素使用不合理的主要原因 部分臨床醫(yī)生對(duì)小兒急性上呼吸道感染的病原學(xué)存在模糊認(rèn)識(shí)，認(rèn)為感染即有細(xì)菌，因此，將抗生素作為上呼吸道感染的主要或輔助用藥，甚至認(rèn)為預(yù)防性用藥是必不可少的。這種模糊認(rèn)識(shí)導(dǎo)致了在小兒上呼吸道感染的治療中對(duì)抗生素的過分依賴，也是造成目前治療上呼吸道感染抗生素使用率高甚至濫用抗生素的主要原因。另一方面，患兒家長(zhǎng)在孩子患病后，由于過度關(guān)注患兒疾病，又不了解疾病發(fā)生發(fā)展的病原及周期規(guī)律等，盲目認(rèn)為急性上呼吸道感染就應(yīng)使用抗生素，甚至刻意追求洋、新、貴等所謂高檔抗生素，以求快速有效解決問題。一些臨床醫(yī)生苦于無更多時(shí)間與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行用藥溝通交流，又擔(dān)心引發(fā)醫(yī)患糾紛，于是為滿足患兒家長(zhǎng)的愿望而忽視了抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及藥物耐藥性等相關(guān)指南，這也是助長(zhǎng)抗生素不合理應(yīng)用甚至濫用的重要因素。

3.3 防止抗生素濫用的相關(guān)措施 WHO 關(guān)于兒科急性上呼吸道感染的防治方案中明確指出，小兒急性上呼吸道感染多數(shù)為病毒所致，除確診為細(xì)菌感染引起外，一般不宜使用抗生素[6]。近年來，我國(guó)抗生素濫用情況十分嚴(yán)重，有些地區(qū)小兒急性上呼吸道感染的抗生素使用率竟高達(dá)96.30%[7]，本院情況與之接近。為促進(jìn)本院臨床抗生素的合理使用，除遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)指南外，還需醫(yī)務(wù)、臨床、檢驗(yàn)及藥學(xué)等多部門的協(xié)同配合，形成聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制。

3.3.1 醫(yī)院管理 （1）醫(yī)院相關(guān)管理部門應(yīng)根據(jù)WHO及國(guó)內(nèi)抗生素使用相關(guān)規(guī)定制定適合本院實(shí)際情況的抗生素使用原則，強(qiáng)化抗生素的分級(jí)管理；并根據(jù)臨床醫(yī)療的實(shí)際情況制定臨床科室的用藥指標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行《抗生素臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法規(guī)，使臨床醫(yī)生在抗生素的使用方面既有章可循，也有明確的量化指標(biāo)來控制。（2）醫(yī)院在抗生素的臨床應(yīng)用與管理上還應(yīng)構(gòu)建醫(yī)務(wù)、院感、臨床檢驗(yàn)及藥學(xué)等多部門合作的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，并將其相關(guān)考核指標(biāo)納入醫(yī)院的綜合質(zhì)控。（3）醫(yī)院作為百姓健康服務(wù)的平臺(tái)，除了強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)工作者抗生素使用的相關(guān)培訓(xùn)外，還應(yīng)加大對(duì)患兒家長(zhǎng)、社會(huì)公眾進(jìn)行抗生素合理使用相關(guān)知識(shí)的宣傳與普及。

3.3.2 臨床醫(yī)療 （1）作為臨床醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的直接實(shí)施者，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)自身抗生素臨床應(yīng)用相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育；（2）正確把握小兒臨床急性上呼吸道感染的主要成因，淡化“感染”即細(xì)菌感染的觀念，減少對(duì)抗生素使用的依賴性；（3）在臨床治療上，應(yīng)做到抗生素應(yīng)用指征明確，結(jié)合本地區(qū)本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，根據(jù)檢驗(yàn)科提供的檢測(cè)報(bào)告，合理選擇抗生素，劑量準(zhǔn)確，給藥途徑與療程恰當(dāng)。（4）加強(qiáng)與患兒家長(zhǎng)的交流與溝通，做好抗生素合理使用知識(shí)的宣傳教育及普及，盡量杜絕被動(dòng)為患兒開具抗生素而造成不合理使用甚至濫用抗生素的現(xiàn)象。

3.3.3 臨床檢驗(yàn) 有學(xué)者指出，使用抗生素治療病毒感染性疾病比不用抗生素治療所產(chǎn)生的繼發(fā)感染還多[8]。為了更好地給臨床醫(yī)生提供抗生素使用的參考信息，臨床檢驗(yàn)科室除了做好送檢標(biāo)本的常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)外，還應(yīng)注重耐藥菌的監(jiān)測(cè)及相關(guān)新的檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用。有文獻(xiàn)報(bào)道，90%的上呼吸道感染皆由病毒引起[9]，因此，查清感染原因非常必要。細(xì)胞分析結(jié)果顯示，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的變化與機(jī)體細(xì)菌感染存在一定的相關(guān)性，但也有其局限性[10]。采用C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)技術(shù)進(jìn)一步提升了對(duì)細(xì)菌感染判斷的準(zhǔn)確性。目前，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床[11]。將C-反應(yīng)蛋白與血細(xì)胞分析聯(lián)合檢測(cè)更有助于小兒細(xì)菌感染性疾病的早期診斷，同時(shí)可以作為細(xì)菌與病毒感染早期鑒別的有效方法，對(duì)于指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療兒童細(xì)菌感染及有效用藥具有重要意義。

3.3.4 臨床藥學(xué) 醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變已勢(shì)在必行，以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式對(duì)醫(yī)院藥師尤其是臨床藥師提出了新的要求。面對(duì)患兒及其家長(zhǎng)，醫(yī)院藥師要積極配合醫(yī)院做好正確使用抗生素知識(shí)和防止抗生素濫用的宣傳教育與普及工作。臨床藥師要下臨床參與藥物治療，積極參與患兒疾病治療中抗生素的選擇、劑量、療程的確定，處方醫(yī)囑審核及藥物治療方案制訂等相關(guān)工作。在抗生素使用中，臨床藥師也要加強(qiáng)自身相關(guān)專業(yè)知識(shí)、法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育；面向社會(huì)就“抗生素問題”進(jìn)行宣傳教育，加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通與交流，確保臨床抗生素的合理使用。

[1] 林衛(wèi)英，梅偉. 阿奇霉素治療呼吸道感染療效觀察[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（3）：394-395.

[2] Krishnan P，Rajendran P，Sambandan AP，et al. Evaluation of coamoxiclav and other antibiotics against S pneumoniae and H influenae from paediatrie cases of acute respiratory infections[J].J Indian Med Assoc，2011，109（4）：241-242.

[3] Mazur E.Rational antibiotic therapy of acute upper respiratory tract infections[J].Pol Merkur Lekarski，2010，29（173）：304-308.

[4] 金世紅，周仲華. ?？谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)急性上呼吸道感染患者用藥情況分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12（22）：2048-2050.

[5] 胡亞美，江載芳. 諸福堂實(shí)用兒科學(xué)[M].7 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1168-1169.

[6] 胡皓夫. 關(guān)于WHO 急性呼吸道感染防治方案的若干問題[J].中華兒科雜志，1996，34（6）：433-434.

[7] 陳霖.抗生素在急性上呼吸道感染患者中的應(yīng)用合理性分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（4）：467-469.

[8] 黃曉暉，蔡德. 兒科門診急性上呼吸道感染患者抗菌藥物應(yīng)用合理性[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（1）：21-22.

[9] 楊愛國(guó).抗生素治療小兒上呼吸道感染結(jié)果分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（27）：57.

[10] 張文娟，曹肖琲，金美玉，等. 兒童hsCRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例在感染中的意義[J]. 中國(guó)婦幼保健，2013，28（9）：1435-1437.

[11] 李大登，魏小妹. 血清降鈣素原、超敏C 反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素-6 在小兒急性上呼吸道感染中的診斷價(jià)值[J]. 微循環(huán)學(xué)雜志，2014，24（2）61-63.