陳建華，龐志明（佛山市第一人民醫(yī)院頭頸放療科，廣東528000）

腫瘤化療藥物毒性大，傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺不僅增加護(hù)理人員的工作強(qiáng)度，而且容易導(dǎo)致各種不良反應(yīng)，如血管損傷、組織壞死，而PICC 具有操作簡(jiǎn)便、安全有效等特點(diǎn)，可以減少頻繁靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦，且患肢活動(dòng)不受影響，與導(dǎo)管相關(guān)的感染發(fā)生率小于2%，治療經(jīng)濟(jì)學(xué)效果顯著等優(yōu)勢(shì)[1]，但也相應(yīng)存在一些并發(fā)癥，本研究對(duì)PICC 的常見并發(fā)癥進(jìn)行分析，探討其發(fā)生原因及相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，為臨床護(hù)理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2013 年9 月至2014 年12 月在佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤中心行外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）進(jìn)行化療的183 例腫瘤患者，其中男113 例，女70 例；胃癌72 例，肝癌45 例，乳腺癌36 例，肺癌30 例。

1.1.2 材料 PICC 穿刺包、美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4.0Fr或5.0Fr 單腔三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管。

1.2 方法 所有患者均在化療前3～4 d 或化療當(dāng)天，選擇肘正中靜脈、貴要靜脈或頭靜脈行PICC。由取得PICC 資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行操作。置管前充分評(píng)估患者的靜脈條件，向患者及家屬講解置管的原因及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。置管過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除其緊張、恐懼心理，取得患者的主動(dòng)配合，減少穿刺失敗概率。操作過(guò)程中出現(xiàn)阻力時(shí)應(yīng)及時(shí)查找原因，避免盲目粗暴送管，以免損傷血管內(nèi)膜。條件允許的前提下可在B 超或X 射線引導(dǎo)下進(jìn)行可視性操作，確保一次性置管成功。操作完成后行X 射線檢查，了解置管的深度、管端位置及有無(wú)打折等情況，做好體外長(zhǎng)度標(biāo)記。

2 結(jié) 果

183 例行PICC 患者中，一次穿刺置管成功178 例，5 例出現(xiàn)送管困難，后改在B 超引導(dǎo)下成功置管。其中經(jīng)肘正中靜脈置管36 例，貴要靜脈置管138 例，頭靜脈置管9 例；經(jīng)左臂置管28 例，經(jīng)右臂置管155 例。置管時(shí)間最短5 d，最長(zhǎng)8 個(gè)月。146 例未出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生靜脈炎11 例、導(dǎo)管阻塞8 例、導(dǎo)管脫出及穿刺部位滲血各6 例、穿刺點(diǎn)感染4 例、血栓形成2 例，總發(fā)生率為20.2%，見表1。

表1 183 例PICC 患者并發(fā)癥情況

3 討 論

3.1 并發(fā)癥原因及護(hù)理策略

3.1.1 靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎主要與導(dǎo)管材料過(guò)硬、血管選擇不當(dāng)、穿刺技術(shù)不足、操作不當(dāng)有關(guān)，而細(xì)菌性靜脈炎與封管技術(shù)不正確、未執(zhí)行嚴(yán)格無(wú)菌操作、導(dǎo)管周圍皮膚感染等有關(guān)。因此，置管前要正確評(píng)估患者血管情況，選擇大小合適的導(dǎo)管，避免在同一血管反復(fù)穿刺，緩慢勻速放置導(dǎo)管。靜脈滴注刺激性較強(qiáng)的藥物前，應(yīng)行X 射線檢查，確保導(dǎo)管尖端在中心靜脈內(nèi)，一旦發(fā)生，應(yīng)抬高患肢，局部給予50%硫酸鎂濕熱敷，或給予紅外線照射，效果不佳者給予理療，并嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)更換導(dǎo)管、肝素帽，疑為細(xì)菌性靜脈炎應(yīng)立即拔管并行管端細(xì)菌培養(yǎng)。

3.2 導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管阻塞主要與導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、封管方法不當(dāng)、 導(dǎo)管固定不當(dāng)及置管過(guò)程中出現(xiàn)導(dǎo)管打折等因素有關(guān)。另外，部分腫瘤患者自身血液呈高凝狀態(tài)，血流緩慢，纖維蛋白在導(dǎo)管末端形成纖維蛋白鞘，猶如單向閥門，當(dāng)用注射器負(fù)壓回抽時(shí)阻塞導(dǎo)管[2]。相對(duì)的護(hù)理策略為合理固定導(dǎo)管， 保持靜脈滴注的連續(xù)性、合理沖管、封管及定期監(jiān)測(cè)患者凝血時(shí)間和纖維蛋白原水平，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正。

3.3 導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管脫落的主要原因包括患者煩躁、意識(shí)不清自行拔出導(dǎo)管、導(dǎo)管固定不當(dāng)、縫線斷裂、活動(dòng)不當(dāng)及其他意外情況[3]。因此，PICC 患者應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，煩躁、意識(shí)不清者需加約束另一肢體并加強(qiáng)陪護(hù)，防止自行拔管，每次更換敷料時(shí)應(yīng)自上而下揭開敷料，置管后要做好記錄，注意導(dǎo)管刻度，加強(qiáng)患者及家屬宣教。

3.4 穿刺部位滲血 常因患者存在凝血功能障礙、肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)、上肢支撐用力而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血。胡成文[4]認(rèn)為置管前評(píng)估，提高穿刺技巧防止穿刺部位滲血至關(guān)重要，因此，置管前需評(píng)估患者，根據(jù)其血小板計(jì)數(shù)，凝血功能慎重考慮可否置管；置管后局部按壓30 min，加壓包扎24 h，做好健康指導(dǎo)，勿過(guò)頻運(yùn)動(dòng)患肢，操作前需了解患者的凝血功能，對(duì)于凝血功能明顯異常患者要避免此類操作。

3.5 穿刺點(diǎn)感染 主要因素包括操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、污染導(dǎo)管裝置、患者自身抵抗力低下、皮膚菌群遷移。有研究顯示，表皮葡萄球菌是引起靜脈導(dǎo)管感染最常見的原因[5]，因此，必須做好以下幾點(diǎn)：（1）合理選擇穿刺部位；（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生；（3）做好患者基礎(chǔ)護(hù)理，保持局部清潔干燥；（4）注意觀察穿刺點(diǎn)，按時(shí)更換敷料；（5）用藥間歇期注意導(dǎo)管維護(hù)，每周換敷料貼和正壓接頭1 次。

3.6 血栓形成 腫瘤患者自身血液高凝、血流緩慢，加上化療藥物刺激損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，容易導(dǎo)致血栓形成。冬季由于氣溫低下， 致使患者血管收縮、 血流減緩，是PICC 后血栓形成的高發(fā)季節(jié)[6]，因此，置管前要了解患者的疾病史、血管狀況及監(jiān)測(cè)凝血功能；置管中需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療人員進(jìn)行手術(shù)，避免粗暴置管，以減少對(duì)血管內(nèi)皮的損傷；置管后應(yīng)該在24 h 內(nèi)觀察患者的穿刺點(diǎn)有無(wú)異樣，每次靜脈滴注完可用肝素鹽水壓住封管，如輸注的藥物黏稠度較大，可以用10 mL 生理鹽水沖管后再封管，若患者已經(jīng)確診有深靜脈血栓，應(yīng)立即拔管。

綜上所述，PICC 作為一種新的輸液技術(shù)，其安全、便捷和有效性已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，對(duì)于腫瘤化療患者，既避免了反復(fù)穿刺的痛苦，又有效減少了靜脈滴注毒性化療藥物對(duì)外周血管的損害，在一定程度上提高了腫瘤患者對(duì)化學(xué)治療的耐受性。但其也不可避免地會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，若不給予足夠的重視，也有可能造成嚴(yán)重的后果。因此，嚴(yán)格掌握置管適應(yīng)證，由經(jīng)驗(yàn)豐富人員置管，加強(qiáng)置管后的護(hù)理觀察，出現(xiàn)并發(fā)癥后及時(shí)干預(yù)，可有效減少患者痛苦，延長(zhǎng)置管時(shí)間，為疾病的后續(xù)治療提供保障。

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