RPH聯(lián)合保留齒線術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔的臨床觀察

項(xiàng)慧馬驅(qū)(防城港市第一人民醫(yī)院肛腸外科廣西防城港538021)

[摘要]目的探討RPH聯(lián)合保留齒線術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔的有效性和安全性。方法選擇92例Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者，隨機(jī)分觀察組和對(duì)照組，每組46例，觀察組采用RPH聯(lián)合保留齒線術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察兩組療效、術(shù)后并發(fā)癥(疼痛、出血、肛緣水腫、皮贅形成、排尿障礙等)、創(chuàng)面愈合時(shí)間情況。結(jié)果觀察組有效率為95.7%，對(duì)照組有效率為82.6%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥中的疼痛、出血、排尿障礙、肛緣水腫、皮贅形成的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論RPH聯(lián)合保留齒線術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔取得良好的療效，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，操作簡(jiǎn)便，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥輕，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]混合痔；RPH；保留齒線

[中圖分類號(hào)]R657.1[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[收稿日期：2014-12-20]

基金項(xiàng)目：*上海市中醫(yī)藥發(fā)展辦公室資助項(xiàng)目，上海市優(yōu)秀青年中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)計(jì)劃(編號(hào)：ZYSNXD011-RC-XLXX-20110018)；國(guó)家“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：ZJ0901GC025)；上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：ZYXK2013015)

通訊作者△

Clinical observation of RPH with preserved dentate line in treatment ofⅢ、Ⅳ mixed hemorrhoids

Xiang Hui,Ma Qu.(Department of Anorectal Surgery,The First People’s Hospital of Fangchenggang City, Fangchenggang 538021,China)

Abstract[]Objective To investigate the efficacy and safety of RPH with preserved dentate line in treatment of Ⅲ、Ⅳ mixed hemorrhoids.Methods A total of 92 patients were included in this study, all the patients were randomly divided into treatment and control groups. Treatment group were treated with RPH, control group were treated with traditional external dissection and internal ligation.Efficacy,postoperative complications(pain,blood loos,anal dedma,perianal skin tag and retention of urine) and wound healing time were Observed.Results The total effective rate of treatment group was 95.7%,the control group was 82.6%, the differences between the two groups were significant(P<0.05); The incidence of pain,blood loos, anal dedma and perianal skin tag in treatment group was significantly lower than the control group(P<0.05);the wound healing time of control group were longet than treatment group(P>0.05).Conclusion RPH with preserved dentate line is more effective than traditional external dissection and internal ligation in treatment of Ⅲ、Ⅳ mixed hemorrhoids,it is simple operation, small injuries, less complications and quicker recovery,deserve the clinical expansion.

[Key words]Mixed hemorrhoids; RPH; Preserved dentate line

Ⅲ、Ⅳ期混合痔保守治療效果不理想，常需要手術(shù)治療，而傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)雖為經(jīng)典術(shù)式，但存在損傷較大、疼痛明顯、出血多、易出現(xiàn)肛緣水腫及皮贅形成、術(shù)后易排尿障礙、創(chuàng)面愈合緩慢等不足。自動(dòng)痔套扎術(shù)(RPH)是在傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)，具有損傷小、術(shù)后并發(fā)癥輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我科自2012年6月至2013年12月，選擇46例Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者采用RPH聯(lián)合保留齒線術(shù)，與同例數(shù)Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行比較觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月至2013年12月在我科住院的Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者92例。隨機(jī)分為觀察組46例，男25例，女21例，平均年齡43.8歲；對(duì)照組46例，男26例，女20例，平均年齡43.4歲。所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組2006年制定的《痔臨床診治指南(2006版)》中Ⅲ、Ⅳ期混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他肛腸疾病如肛周膿腫、肛瘺、肛裂等；(2)有嚴(yán)重全身并發(fā)癥或腫瘤患者；(3)妊娠、哺乳期婦女；(4)精神病患者。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，術(shù)前簽署手術(shù)同意書(shū)及麻醉同意書(shū)，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，麻醉采用腰俞穴麻醉，手術(shù)采用折刀位。

1.2.1觀察組采用RPH(廣州辰庚醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司)聯(lián)合保留齒線術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛。待肛管松弛后，消毒肛管及直腸下端，提起突出痔核組織，取肛緣皮膚“V”切口，將外痔痔核剝離至齒線下0.5 cm，結(jié)扎切除外痔組織，切除多余皮贅，修剪皮瓣，再用可吸收線連續(xù)鎖邊縫合肛管黏膜至肛緣。將涂有石蠟油的肛門鏡置入肛門顯露齒線、直腸下端，明確內(nèi)痔位置，將自動(dòng)痔套扎器與負(fù)壓吸引器相接，經(jīng)肛門鏡置入套扎器槍管，槍頭與內(nèi)痔上黏膜充分接觸后，按住負(fù)壓釋放孔，形成負(fù)壓抽吸將目標(biāo)組織吸入槍管內(nèi)，當(dāng)吸引器負(fù)壓值達(dá)到-0.08～-0.1 mPa時(shí)，扣動(dòng)板輪將膠圈釋放并完成套扎；松開(kāi)負(fù)壓釋放孔，重復(fù)上述步驟，進(jìn)行下一點(diǎn)套扎，完成套扎后退出肛門鏡，肛內(nèi)納入納米銀痔瘡凈，紗布外固定。

1.2.2對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)?；颊呷≌鄣段唬g(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛，提起外痔組織，取肛緣皮膚“V”形切口至齒線上0.5～1.0 cm，剝離靜脈叢及增生結(jié)締組織，鉗夾內(nèi)痔根部，7號(hào)絲線貫穿“8”字縫扎，切除痔核組織，修剪皮緣，肛內(nèi)納入納米銀痔瘡凈，紗布外固定。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。治愈：癥狀消失，痔消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮??；未愈：癥狀、體征均無(wú)變化。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組療效、術(shù)后并發(fā)癥(疼痛、出血、肛緣水腫、皮贅形成、排尿障礙等)、創(chuàng)面愈合時(shí)間情況。(1)疼痛：無(wú)任何疼痛感覺(jué)，記0分；疼痛較輕，可以忍受，不必處理，記2分；疼痛，無(wú)痛苦表情，一般的止痛藥可緩解，記4分；疼痛較重，表情痛苦，需杜冷丁類藥物方能止痛，記6分。(2)出血：正常，記0分；手紙沾血，記2分；滴血，記4分；噴射狀出血，記6分。(3)肛緣水腫：光滑無(wú)水腫，記0分；輕度水腫，肉芽組織平整，記1分；輕度水腫，肉芽組織不平整，記2分；水腫明顯，創(chuàng)面不平整，記3分；嚴(yán)重水腫伴血栓形成，記4分。(4)皮贅形成：以有無(wú)皮贅形成來(lái)記錄例數(shù)。(5)排尿障礙：無(wú)排尿障礙，記0分；出現(xiàn)排尿障礙，但經(jīng)物理處理可自行排出，記2分；需要導(dǎo)尿者，記4分。(6)記錄傷口愈合時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較見(jiàn)表1。

表1　兩組療效比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥中的疼痛、出血、排尿障礙、肛緣水腫、皮贅形成的發(fā)生率均較明顯低于對(duì)照組，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3討論

外剝內(nèi)扎術(shù)作為治療痔的經(jīng)典術(shù)式，一直廣為臨床應(yīng)用，但因損傷過(guò)多肛管皮膚黏膜，損傷齒線的連續(xù)性和完整性，術(shù)后疼痛、出血、肛緣水腫等術(shù)后并發(fā)癥較明顯，術(shù)后恢復(fù)慢，同時(shí)影響肛門精細(xì)感覺(jué)能力，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。1975年Thomson首次提出及1994年Loder進(jìn)一步完善的痔發(fā)生的“肛墊下移學(xué)說(shuō)”，同時(shí)隨著現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展要求，手術(shù)中更加注意保護(hù)肛墊的解剖結(jié)構(gòu)和肛門功能的完好性。

自動(dòng)痔套扎術(shù)(RPH)是祖國(guó)中醫(yī)傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)發(fā)展而來(lái)，是基于“肛墊下移學(xué)說(shuō)”產(chǎn)生的。其原理是內(nèi)痔痔上黏膜套扎懸吊，上提肛墊；局部炎癥反應(yīng)致使黏膜、黏膜下層與淺肌層粘連，肛墊固定于較高位置；部分阻斷痔的血供或減少靜脈倒流，減少痔的充血肥大或血流淤滯，使痔塊萎縮；直接套扎痔塊基底部，可即刻止血；不損傷齒線，有效保留了肛門精細(xì)控便功能[3]。RPH兼顧了痔的“靜脈曲張學(xué)說(shuō)”和“肛墊下移學(xué)說(shuō)”兩大基礎(chǔ)理論，成為治療內(nèi)痔的主要方式。大多歐美國(guó)家對(duì)內(nèi)痔的治療首選套扎術(shù)，MacRae認(rèn)為膠圈套扎術(shù)是治療痔最有效的非手術(shù)療法[4]。在臨床上采用非手術(shù)療法治療痔(特別是內(nèi)痔)的病例逐漸增多，且取得較好的療效[5]。單純內(nèi)痔套扎時(shí)可于門診進(jìn)行，無(wú)需住院和麻醉，方便患者，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

RPH主要是針對(duì)內(nèi)痔部分的處理，套扎后對(duì)整個(gè)肛墊有一定程度的上提，對(duì)外痔部分有所改善，但Ⅲ、Ⅳ期混合痔的外痔部分大多仍需手術(shù)切除。本研究中采用保留齒線術(shù)，此法縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少創(chuàng)面刺激。術(shù)后疼痛減輕、排尿障礙減少，保留肛墊和齒線區(qū)，不損傷排便反射，肛門的完整性得到保留，最大限度減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[6]。

本研究結(jié)果表明，RPH聯(lián)合保留齒線術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔取得良好的療效，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，操作簡(jiǎn)便，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥輕，術(shù)后恢復(fù)快。值得臨床推廣應(yīng)用。

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表示混合物組成的量的標(biāo)準(zhǔn)名稱

B的濃度、B的物質(zhì)的量濃度為標(biāo)準(zhǔn)名稱，法定單位為mol/m3、mol/L，應(yīng)廢棄的名稱為摩爾濃度、體積克分子濃度、當(dāng)量濃度、容模濃度，應(yīng)廢棄的單位為M、N、Eq/L。B的質(zhì)量濃度為標(biāo)準(zhǔn)名稱，法定單位為kg/m3、kg/L，應(yīng)廢棄的名稱為重量體積百分濃度、重量濃度、百分濃度、濃度，應(yīng)廢棄的單位是%(W/V)、W%、m%。溶質(zhì)B的質(zhì)量摩爾濃度為標(biāo)準(zhǔn)名稱，法定單位是mol/kg，應(yīng)廢棄的名稱是重量摩爾濃度、重量克分子濃度、重模濃度。

經(jīng)驗(yàn)交流