腹腔鏡與開腹低位直腸癌根治術(shù)的療效對(duì)比*

萬(wàn)伯順1陳躍宇1史佩東1楊偉強(qiáng)1鐘鳴2(1 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院上海201899;2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海200127)

[摘要]目的評(píng)估腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌的臨床應(yīng)用價(jià)值、療效以及安全性。方法回顧性分析2006年10月至2012年10月在上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院行低位直腸癌根治術(shù)的患者143例，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組(69例)和開腹組(74例)，比較兩組圍手術(shù)期及術(shù)后生存率情況。結(jié)果腹腔鏡組和開腹組在年齡、性別、病理類型、腫瘤分化、腫瘤分期等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間(171.4±63.6 min)大于開腹組(146.1±47.1 min)，術(shù)中出血量(63.4±23.6 mL vs. 92.6±31.8 mL)、術(shù)后排氣時(shí)間(2.5±1.3 d vs. 3.6±1.1 d)、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間(4.6±1.9 d vs. 6.3±2.2 d)腹腔鏡組均小于開腹組，腹腔鏡組術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率與開腹組相似(7.0% vs 13.2%)(P>0.05)，術(shù)后吻合口漏率、肺部感染、切口感染、泌尿系感染兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后隨訪時(shí)間12～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間54個(gè)月，腹腔鏡組和開腹組在術(shù)后1年、3年、5年的生存率、無(wú)瘤生存率和局部復(fù)發(fā)率等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌是安全可行的，其遠(yuǎn)期療效和開腹手術(shù)相似，在對(duì)盆腔神經(jīng)叢的保護(hù)和對(duì)低位直腸癌的保肛方面可能更有優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；低位直腸癌；全直腸系膜切除術(shù)

[中圖分類號(hào)]R735.3[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[收稿日期：2014-11-05]

基金項(xiàng)目：*南寧市科技局科研項(xiàng)目(201013045C-7)

通訊作者△

Comparison of efficacy between laparoscopic and open radical resection for low rectal cancer

Wan Boshun,Chen Yueyu,Shi Peidong,et al.(Jiading District Central Hospital，Shanghai 201899)

Abstract[]Objective To evaluate the clinical efficacy of laparoscopic surgery for low rectal cancer. Methods Clinical date of 143 patients with low rectal cancer who underwent radical resection from October 2006 to August 2012 in Jiading District Center Hospital was analyzed retrospectively. The patients were divided into two groups: the laparoscopic surgery group and open surgery group, and the perioperative details and postoperative survival rate were compared. Results There was no significant differences in age, sex, pathological type, tumor differentiation and TNM staging. The average operating time of laparoscopic surgery group(171.4±63.6min) was longer than that of open surgery group(146.1±47.1min),while the intraoperative blood loss, postoperative passage of flatus and indwelling catheter time in laparoscopic surgery group were significantly shorter than open surgery group. There was no difference in postoperative complications between laparoscopic surgery group and open surgery group. The patients were followed up for 12 to 60 months with a median of 54 months, and there were no significant differences in 1-year、3-year and 5-year survival、disease free survival and local recurrence between the two groups(P>0.05). Conclusion The laparoscopic surgery for low rectal cancer is feasible and safe. It has the same long-term outcome as open surgery, and it has advantages in preserving the pelvic nerve complex and preserving the anal sphincter for super low rectal cancer. Therefore, it is worthy of recommendation.

[Key words]Laparoscopy; Low rectal cancer; Total mesorectal excision(TME)

直腸癌的發(fā)病率約占大腸癌的50%，低位直腸癌(腫瘤距離肛緣小于6 cm)約占所有直腸癌的75%[1]。目前，對(duì)于低位直腸癌的治療方法仍是以手術(shù)為主的綜合治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入人心，用腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的方法在臨床已有所開展，但由于其技術(shù)難度較高和仍缺乏大樣本的療效觀察，2013年《NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南》仍推薦為臨床試驗(yàn)。本研究旨在通過(guò)回顧性分析比較本院近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療低位直腸癌的安全性、可行性和生存率評(píng)價(jià)，來(lái)評(píng)估腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料和方法

1.1一般資料2006年10月至2012年8月，我院外科收治中低位直腸癌患者(腫瘤下緣距肛緣6 cm以內(nèi))143例，排除急診手術(shù)者，分為腹腔鏡組和開腹組。術(shù)前均經(jīng)過(guò)電子結(jié)腸鏡檢查和病理活檢證實(shí)為直腸癌，并行增強(qiáng)CT排除了肝、肺及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前均未行放化療，術(shù)后根據(jù)TMN分期行放化療。其中行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者69例，其中男45 例，女24例，男女比例1.87∶1，平均年齡65.4歲(39～88歲)；開腹直腸癌根治術(shù)74例，男47例，女27例，男女比例1.74∶1，平均年齡66.8歲(38～85歲)。根據(jù)腫瘤下緣距肛緣的距離，浸潤(rùn)程度及手術(shù)中直腸的游離程度決定手術(shù)方式為經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(Dixon)或腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Mile’s)。兩組患者臨床資料對(duì)比差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　腹腔鏡組和開腹組一般臨床資料對(duì)比

1.2方法兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成，術(shù)中操作嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則和全直腸系膜切除(TME)。腔鏡操作組：①5孔進(jìn)腹，建立人工氣腹，氣腹壓力為2 kPa；上置10 mm觀察孔，右下腹置主操作孔，左、右臍旁腹直肌外緣各置一5 mm輔助操作孔，另外酌情在左下腹增加第5孔以幫助暴露直腸前壁。②進(jìn)腹后常規(guī)探查腹腔，觀察有無(wú)腫瘤腹腔種植或轉(zhuǎn)移。提起乙狀結(jié)腸，由中間入路開始，于右側(cè)直腸系膜內(nèi)側(cè)骶岬水平分離乙狀結(jié)腸系膜到根部，游離腸系膜下血管，清掃周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，用hemolock結(jié)扎并切斷腸系膜下動(dòng)脈及其伴行靜脈。③由內(nèi)向外分離結(jié)腸系膜，同時(shí)注意保護(hù)輸尿管、下腹下神經(jīng)叢和盆腔神經(jīng)叢。切開左側(cè)后腹膜，將乙狀結(jié)腸系膜從后腹壁游離。④向前牽拉直腸，自骶岬處開始沿盆筋膜臟壁兩層之間的疏松結(jié)締組織進(jìn)行分離，后方沿骶前間隙達(dá)尾骨尖水平，然后沿兩側(cè)弧形游離直腸，切斷雙側(cè)側(cè)韌帶。再切開直腸前腹膜反折，沿Denonviller筋膜間隙將直腸前壁與陰道后壁或精囊分離。⑤腹腔鏡直腸癌切除術(shù) Dixon術(shù)：自腫瘤下緣1～2 cm以上用直線切割閉合器橫斷遠(yuǎn)端直腸。于恥骨上做長(zhǎng)約5 cm外橫內(nèi)眾的小切口，拖出近端腸段，于距離腫瘤上緣15 cm處離斷腸管取下標(biāo)本。關(guān)閉腹部切口后，重新建立氣腹，充分?jǐn)U肛后，經(jīng)肛門插入管型吻合器，在腹腔鏡直視下行結(jié)直腸吻合。⑥Mile’s術(shù)： 鏡下距腫瘤上緣約15 cm離斷腸管，于左側(cè)下腹部腹直肌外緣做2 cm切口，拖出近端腸管行腹腔外造口；會(huì)陰組用常規(guī)方法挖除肛門、直腸及周圍脂肪和淋巴結(jié)組織，取出標(biāo)本后置入引流管并關(guān)閉會(huì)陰部切口。開腹手術(shù)組：采用傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、保肛率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目，腫瘤距遠(yuǎn)切緣距離、術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏，切口感染，尿路感染，肺部感染)；②遠(yuǎn)期指標(biāo)：定期復(fù)查，隨訪患者的生存率，局部復(fù)發(fā)率以及無(wú)瘤生存率。手術(shù)后滿3年、5年則分別計(jì)算患者的3年、5年的指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料分析比較采用卡方檢驗(yàn)，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比見表2、表3、表4。

表2顯示，腹腔鏡組的平均手術(shù)時(shí)間要顯著長(zhǎng)于開腹組(P<0.05)，但在術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間上，腹腔鏡組均要小于開腹組(P<0.05)，在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后平均住院天數(shù)及腫瘤距下切緣距離上，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　兩組近期療效對(duì)比 ±s)

表3　兩組低位保肛率的比較

表3顯示，在腫瘤下緣距肛緣6 cm之內(nèi)的保肛率上，腹腔鏡組為59.4%，開腹組為56.7%，兩組相比差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)；在腫瘤下緣距肛緣5 cm內(nèi)的低位直腸癌的保肛率比較上，腹腔鏡組為36.3%，開腹組為24.1%，兩組相比差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但從比例上，腹腔鏡組低位保肛率都高于開腹組(59.4% vs 56.7%；36.3% vs 24.1%)。

表4　兩組手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

表4顯示，比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但從比例上看，腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥低于開腹組(8.6% vs 14.8%，見表4)。

2.2遠(yuǎn)期療效對(duì)比見表5、表6、表7。

表5　兩組手術(shù)生存率對(duì)比(%)

表6　兩組局部復(fù)發(fā)率比較(%)

表7　兩組手術(shù)無(wú)瘤生存率對(duì)比(%)

表5、表7顯示，兩組的1年、3年、5年生存率和無(wú)瘤生存率均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組的腫瘤局部復(fù)發(fā)率在1年、3年、5年期亦無(wú)明顯差異(P>0.05)。

3討論

手術(shù)仍是目前直腸癌的主要治療方法。腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入人心，用腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌已經(jīng)越來(lái)越得到重視。但由于腹腔鏡TME手術(shù)的操作難度大，且腹腔鏡手術(shù)尚缺乏多中心、隨機(jī)的前瞻性研究，故尚未在NCCN指南中推薦[2、3]。通過(guò)本院低位直腸癌的腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的比較，我們注意到以下幾點(diǎn)。

3.1近期療效本研究中，腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后平均住院天數(shù)均小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，證明“微創(chuàng)”能加快低位直腸癌的術(shù)后恢復(fù)，這得益于腹腔鏡手術(shù)特有的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。從術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率上來(lái)看，雖然兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是從亞組分析觀察，腹腔鏡組術(shù)后吻合口漏，肺部感染，泌尿系感染，切口感染方面腹腔鏡組似乎優(yōu)于開腹組。Penninckx F[4]等通過(guò)對(duì)82所醫(yī)院2660中低位直腸癌患者進(jìn)行分析也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后平均住院天數(shù)均低于開腹組。

腹腔鏡組的平均手術(shù)時(shí)間要大于開腹組，這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)需具備更高的技術(shù)要求，其技能的掌握需要一定的學(xué)習(xí)曲線，但手術(shù)時(shí)間隨著術(shù)者手術(shù)例數(shù)的增多呈下降趨勢(shì)。Park[5]等對(duì)1014例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)分為9個(gè)時(shí)期觀察，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間下降趨勢(shì)，腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)到第9個(gè)時(shí)期已由221.3 min降至176.4 min。我們?cè)趯?shí)踐中也發(fā)現(xiàn)通過(guò)積累病例，固定團(tuán)隊(duì)，反復(fù)通過(guò)觀摩其他教授的手術(shù)錄像，再實(shí)踐后手術(shù)時(shí)間也明顯縮短。

3.2淋巴結(jié)清掃兩組手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)量上無(wú)明顯差異(P>0.05)，證明腹腔鏡手術(shù)完全可以達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的清掃結(jié)果。

3.3保肛從本組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，雖然腹腔鏡組的保肛率與開腹組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是從低位的保肛比例上看，腹腔鏡組的保肛率要高于開腹組從大樣本臨床病理資料表明直腸癌向遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤(rùn)超過(guò)2 cm的不足3%[6]。保肛的難點(diǎn)在于直腸末端的游離和裸化。在腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)中，術(shù)者可以在鏡頭的直視下充分操作：分離直腸前間隙達(dá)前列腺上緣時(shí)橫斷Denonvilliers筋膜，于此筋膜下間隙繼續(xù)向下分離可延長(zhǎng)直腸末端1～2 cm，這對(duì)直腸癌的保肛極其重要；另外，在腹腔鏡直視下緊貼直腸與恥骨直腸肌間隙向下游離部分直腸，可增加腫瘤下緣遠(yuǎn)端直腸的長(zhǎng)度，提高保肛率。但是保肛的前提是保證腫瘤的根治性原則，對(duì)于一些腫塊過(guò)大，懷疑侵犯侵犯直腸周圍組織的低位直腸癌，仍需果斷采用Miles，不為“保肛”而保肛。雖然本組數(shù)據(jù)中，腫瘤距遠(yuǎn)切緣的距離在兩組數(shù)據(jù)中沒有顯著差異(3.5±2.0 vs 3.2±1.9)，但從絕對(duì)數(shù)值和實(shí)際臨床操作感受告訴我們，腹腔鏡手術(shù)對(duì)腫瘤的遠(yuǎn)端直腸切除的范圍更長(zhǎng)，此點(diǎn)較之開腹手術(shù)提供了更好的腫瘤根治性。

3.4神經(jīng)保護(hù)本組腹腔鏡組留置導(dǎo)尿管的時(shí)間要短于開腹組，得益于腹腔鏡鏡頭的放大功能使其對(duì)腹盆腔神經(jīng)叢更好的辨析作用。手術(shù)中，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)神經(jīng)叢的識(shí)別以及尋找正確的解剖間隙對(duì)神經(jīng)叢的保護(hù)均有重要意義，尤其是對(duì)盆腔自主神經(jīng)叢的辨析和保護(hù)，需要準(zhǔn)確識(shí)別和分離holy plane間隙(盆筋膜臟層和盆叢之間的潛在間隙)。在腹腔鏡手術(shù)中，通過(guò)助手和主刀對(duì)直腸的牽拉和盆壁的推擋，可以較好地暴露該間隙，使盆腔神經(jīng)叢得到更好的保護(hù)。

3.5腫瘤的根治性1982年，Heald提出的全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)是目前治療中下段直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，環(huán)周切緣(CRM)概念的提出為直腸癌的根治標(biāo)準(zhǔn)提供了理論依據(jù)。本研究中所有的手術(shù)均按照TME和CRM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，在1年、3年和5年的生存率和無(wú)瘤生存率上，腹腔鏡組和開腹組差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但我們發(fā)現(xiàn)，在數(shù)值上腹腔鏡的遠(yuǎn)期生存率要略高于開腹組，這可能與樣本數(shù)量不夠有關(guān)。國(guó)外相關(guān)報(bào)告也顯示腹腔鏡直腸癌的遠(yuǎn)期療效與傳統(tǒng)開腹相當(dāng)，甚至好于開腹手術(shù)。Siani[7]對(duì)比了Ⅰ～Ⅲ期的低位直腸癌的5年生存率，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的總生存率和無(wú)病生存率分別為82.2%和81.4%，和開腹組(79.9%與79.6%)無(wú)明顯差異；Laurent[8]等回顧分析了471例根治性直腸癌患者，其中腹腔鏡組238例，開腹組233例，發(fā)現(xiàn)兩組5年無(wú)瘤生存率分別為82%和79%，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Kim[9]等分析了近20年407例直腸癌的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組較傳統(tǒng)開腹組的遠(yuǎn)期生存率要高，局部復(fù)發(fā)率低。

通過(guò)本研究表明，腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)具有出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，且與開腹手術(shù)具備同樣的腫瘤根治效果，有理由相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)將成為低位直腸癌的首選治療方式。

參考文獻(xiàn)

[1] 杜瀟,程中,周總光.局部進(jìn)展期低位直腸癌新輔助治療[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(10):1095-1097.

[2] Row D, Weiser MR.An update on laparoscopic resection for rectal cancer[J].Cancer Control,2010,17(1):16-24.

[3] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology——Rectal Cancer Guideline，2013.

[4] Penninckx F,Kartheuser A,Van de Stadt,et al.Outcome following laparoscopic and open total mesorectal excision for rectal cancer[J].Br J Surg，2013,100(10):1368-1375.

[5] Park IJ,Choi GS,Lim KH,et al.Multidimensional analysis of the learning curve for laparoscopic colorectal surgery lessons from 1,0000 cases of laparoscopic colorectal surgery[J].Surg Endosc,2009,23(4): 839-846.

[6] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,515-519.

[7] Siani LM, Ferranti F, Benedetti M, et al.Laparoscopic versus open total mesorectal excision for stage Ⅰ～Ⅲ mid and low rectal cancer: a retrospective 5 years analysis[J].G Chir,2012,33(11-12):404-408.

[8] Laurent C, Leblanc F, Wiitrich P, et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic results[J].Ann Surg,2009,250(1):54-61.

[9] Kim J G ,Heo Y J son G M, et al.Impact of laparoscopic surgery on the long-term outcomes for patients with rectal cancer[J].ANZ J Surg,2009,79(11):817-823.