馬耀山，吳光欣，李虹萍

（甘肅省中醫(yī)院白銀分院，甘肅 白銀 730900）

淺談MSCT三維重建技術(shù)在膽石性腸梗阻診斷中的應(yīng)用價值

馬耀山，吳光欣，李虹萍

（甘肅省中醫(yī)院白銀分院，甘肅 白銀 730900）

目的 探討多層螺旋CT（MSCT）三維重建技術(shù)（MPR）在膽石性腸梗阻診斷中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析1例臨床確診的膽石性腸梗阻患者的影像資料，并對文獻報道的160例膽石性腸梗阻患者的影像資料進行分析。結(jié)果 161例患者腹部立位平片均顯示不同程度腸梗阻表現(xiàn)，其中6例顯示陽性結(jié)石影；24例顯示膽道積氣影。122例MSCT平掃顯示，陽性結(jié)石伴腸梗阻98例；膽囊結(jié)石及膽囊窩模糊42例；膽道積氣影53例；膽囊-腸瘺1例。85例患者MSCT三維重建均顯示腸梗阻及陽性結(jié)石；明確顯示膽囊-腸瘺口結(jié)構(gòu)關(guān)系的62例；膽道積氣影30例；膽囊結(jié)石及膽囊窩模糊55例。結(jié)論MSCT三維重建技術(shù)不僅能發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)異位的膽囊結(jié)石、腸梗阻的存在，而且可了解結(jié)石梗阻的部位及程度，同時可清楚顯示膽道氣體，特別是對瘺口的顯示有獨特優(yōu)勢。

膽石性腸梗阻；MSCT；MPR

膽石性腸梗阻是膽系結(jié)石經(jīng)膽腸瘺或oddi括約肌進入腸道引起的一種少見的腸梗阻，臨床發(fā)病率低，在膽石癥患者中，并發(fā)本病者為0.3%～0.5%[1]。因其起病隱匿，病程初期常呈間歇性發(fā)作，且X線檢查并非每位患者都有典型表現(xiàn)，只有10%～75%的患者可在術(shù)前獲得診斷。運用多層螺旋CT（MSCT）三維重建技術(shù)（MPR）不僅能做出準確診斷，而且能確定結(jié)石所在腸道的位置，結(jié)石的大小、形態(tài)、密度及與腸管的關(guān)系。筆者報道1例臨床確診的結(jié)石性腸梗阻，并對文獻報道的160例膽石性腸梗阻患者的影像資料進行分析，以提高對本疾病的認識，并探討MSCT三維重建技術(shù)在膽石性腸梗阻診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床或手術(shù)確診的膽石性腸梗阻患者161例，男41例，女120例；年齡54～88歲，平均67歲；均以腸梗阻就診，其中108例有膽石癥病史。

1.2 影像檢查方法

161例患者均行X線腹部立位平片檢查，122例行MSCT平掃，85例行MSCT三維重建。MSCT三維重建技術(shù)采用2～5 mm橫軸位腹部掃描，掃描范圍取膈肌頂部至盆腔恥骨聯(lián)合上緣的全腹部掃描，取常規(guī)仰臥位，參數(shù)120 KV，90 mA，螺旋準直0.64×0.625 mm，進床速度12 mm，螺距7 mm，原始數(shù)據(jù)在后處理工作站進行重組，橫斷重組層厚1.0mm，層間距1.0mm，MPR層厚2.0 mm，層間距1.0 mm。

2 結(jié)果

（1）161例腹部立位平片顯示，患者梗阻部位以上腸管均擴張、脹氣，有多發(fā)氣液平面，梗阻端以下腸管塌陷、輪廓不清。其中梗阻部位陽性結(jié)石6例，膽道積氣影24例。1例患者的腹部X線片見圖1。圖1顯示，此患者肝內(nèi)膽管積氣，空回腸腸管擴張、脹氣、多發(fā)氣液平面。

（2）122例MSCT平掃顯示，腸道陽性結(jié)石伴腸梗阻98例；膽囊結(jié)石及膽囊窩模糊42例；膽道積氣影53例；Rigler三聯(lián)征即異位膽囊結(jié)石、結(jié)石性腸梗阻及膽腸瘺形成的膽道積氣21例；膽囊-腸瘺1例。1例患者MSCT平掃見圖2。圖2顯示，此患者為Rigler三聯(lián)征，即異位膽囊結(jié)石、結(jié)石性腸梗阻及膽腸瘺形成的膽道積氣。

（3）85例MSCT三維重建顯示腸梗阻及結(jié)石85例；明確顯示膽囊-腸瘺口結(jié)構(gòu)關(guān)系的62例；膽道積氣影30例；膽囊結(jié)石及膽囊窩模糊55例。1例患者MSCT三維重建見圖3。圖3顯示，此患者回腸末端有直徑4.5 cm大小陽性結(jié)石一枚，管腔阻塞，近端腸管擴張，積氣積液，伴多發(fā)氣液平面。

（4）X線、MSCT平掃及MSCT三維重建對照見表1。

表1 X線、MSCT平掃及MSCT三維重建比較（例）

3 討論

（1）膽石性腸梗阻1654年由Bartholin首先報道，其臨床表現(xiàn)不典型，易誤診、漏診，并發(fā)癥多，死亡率高，治療方案尚存爭議。本病的病死率為8%～30%，發(fā)病年齡平均67歲，女性明顯高于男性，男女之比為1∶3[2-3]。

（2）病理特點及發(fā)病機理。主要病理基礎(chǔ)為膽道與胃腸道之間存在異常通道，膽囊-十二指腸瘺是最常見的異常通道，約占3/4[4]，還有膽總管-十二指腸內(nèi)瘺、膽囊-結(jié)腸瘺、膽囊-胃瘺、膽總管-十二指腸瘺等。炎癥刺激和膽囊內(nèi)結(jié)石長期壓迫，影響膽囊的動脈血供以及靜脈或淋巴管的回流，膽囊壁部分缺血壞死，最終導(dǎo)致壞死的膽囊壁及臨近的腸壁穿孔，這樣就形成了膽腸內(nèi)瘺，膽囊結(jié)石進入腸道產(chǎn)生梗阻。通過不同途徑發(fā)現(xiàn)，161例膽石性腸梗阻中，膽總管-十二指腸內(nèi)瘺145例，占90.06%；膽囊-十二指腸內(nèi)瘺5例，占3.11%；膽囊-結(jié)腸瘺2例，占1.24%[5-6]。醫(yī)源性因素為ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影）或內(nèi)窺鏡壺腹切開取石的并發(fā)癥。在161例膽石性腸梗阻統(tǒng)計中，ERCP或內(nèi)窺鏡壺腹切開取石8例，占4.97%。湖南省人民醫(yī)院曾報道1例接受肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)后并發(fā)膽石性腸梗阻病例。

（3）臨床以老年女性為主，有膽結(jié)石或膽道手術(shù)史。突發(fā)性腹痛是最主要的臨床表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)，回腸梗阻最常見。161例病例統(tǒng)計，膽石嵌頓回腸60.5%、空腸16.1%、胃14.2%、結(jié)腸4.1%、十二指腸3.5%、其他1.6%。

（4）MSCT三維重建技術(shù)的運用價值。立位腹部平片可以顯示腸梗阻的影像，但無法判斷梗阻性質(zhì)；MSCT平掃能發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)異位的結(jié)石影，對判斷梗阻性質(zhì)有幫助，但無法顯示梗阻部位空間結(jié)構(gòu)及多方位觀察病變周圍關(guān)系。MSCT三維重建技術(shù)利用MSCT圖像空間分辨率高、密度分辨率高、可以實施薄層螺旋掃描三維重建的優(yōu)勢，可采用2～5 mm橫軸位腹部掃描技術(shù)，掃描范圍取膈肌頂部至盆腔恥骨聯(lián)合上緣的全腹部掃描，常規(guī)仰臥位。MSCT三維重建技術(shù)多方位、多角度地對病變進行觀察，可直觀顯示梗阻部位形態(tài)改變以及近段腸管擴張情況，還可以發(fā)現(xiàn)平片難以發(fā)現(xiàn)的膽囊窩區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂、膽囊空虛、鄰近胃竇及十二指腸壁增厚以及膽系有無殘留結(jié)石，腹腔積液也容易被發(fā)現(xiàn)，可以顯示膽囊-腸瘺口的結(jié)構(gòu)，對膽石性腸梗阻的定位、定性有極高價值。它克服了MSCT橫斷面圖像難以觀察走行迂曲的小腸全貌的不足，對結(jié)石定位和結(jié)石與周圍組織關(guān)系判斷即梗阻平面的顯示提供了很大幫助。161例文獻資料顯示，MSCT三維重建技術(shù)對診斷本病的敏感性、特異性、準確性分別達93%、100%、99%。

綜上所述，MSCT結(jié)合MSCT三維重建技術(shù)不僅能發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)異位的結(jié)石影、腸梗阻的存在，還有助于瘺口的顯示，提高了膽石性腸梗阻診斷的正確率，對指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后評估有重要價值。

圖1 腹部X線

圖2 MSCT平掃

圖3 MSCT三維重建

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1671-1246（2015）06-0142-02