李洪偉呂松峰李鶴張曉雷

1.河南省洛陽正骨醫(yī)院手外科，河南洛陽471002；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南洛陽471002;3.河南省洛陽正骨醫(yī)院手外二科，河南洛陽471002

斷指再植血管危象產(chǎn)生的原因及預(yù)防措施探討

李洪偉1呂松峰1李鶴2張曉雷2

1.河南省洛陽正骨醫(yī)院手外科，河南洛陽471002；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南洛陽471002;3.河南省洛陽正骨醫(yī)院手外二科，河南洛陽471002

隨著社會現(xiàn)代化步伐的加快，生產(chǎn)力的進步，建筑、加工等行業(yè)的發(fā)展，手外傷斷指患者人數(shù)日漸增多（尤以年輕的勞動力和幼兒多見），斷指再植術(shù)也取得了一定的進展。為提高斷指再植成活率，促進患者的健康，該研究分析了斷指再植血管危象產(chǎn)生的原因，并通過對斷指再植患者術(shù)后、預(yù)后進行觀察追蹤及研究分析，提出了相關(guān)的預(yù)防措施。

斷指再植術(shù)；血管危象；預(yù)防

血管危象可分為動脈危象、靜脈危象，是影響再植指成活率的關(guān)鍵因素。由于斷指再植術(shù)后已吻合的動靜脈發(fā)生循環(huán)障礙從而導(dǎo)致一系列病理生理的改變[1-2]。血管危象的發(fā)生是由多種因素共同作用的結(jié)果，與術(shù)前醫(yī)護人員對傷情的評估、術(shù)中的處理及術(shù)后危險因素的干預(yù)均密不可分，一般多好發(fā)于術(shù)后24～48 h。做到同時重視外科手術(shù)和圍手術(shù)期護理，這樣才能將血管危象的發(fā)生率控制至最低。

1 再植術(shù)后血管危象的原因

由于吻合口處血管收縮與痙攣，使血小板極易黏附于血管壁，血管腔閉塞或血栓形成而導(dǎo)致血管危象。一般發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，以術(shù)后24 h內(nèi)多見?？煞譃閯用}危象，靜脈危象和動靜脈危象。其發(fā)生的原因較復(fù)雜，總體可歸納為以下4種[3-4]。

1.1 疼痛因素

創(chuàng)傷或術(shù)后炎性物質(zhì)的異常釋放從而導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生和組織的水腫。（1）疼痛使交感神經(jīng)興奮性增加，促進血管緊張素Ⅱ的釋放，加劇了小血管的收縮；（2）水腫組織壓迫血管使血流變慢血液粘稠度增高，增加了血栓的形成的幾率；（3）多數(shù)患者由于不能耐受疼痛而引起應(yīng)激反應(yīng)，使血液高凝形成血栓誘發(fā)血管危象；（4）夜間患者思緒集中，感覺疼痛愈加劇烈，進一步加快疼痛反射—小血管強烈收縮—血管危象的惡性循環(huán)。

1.2 環(huán)境因素

（1）低溫與寒冷的刺激會使血管的收縮從而誘發(fā)血管危象；（2）吸煙不但使小動脈收縮后痙攣，導(dǎo)致其阻力增加，還可加劇血小板凝聚速度，增高血液粘稠度、減緩流速，從而引發(fā)血管危象；（3）夜間迷走神經(jīng)張力高于白天，使得夜間小血管收縮更強烈而導(dǎo)致小血管痙攣，發(fā)生血管危象。

1.3 心理因素

多數(shù)患者會對手術(shù)及其預(yù)后過于緊張和焦慮，引起交感神經(jīng)興奮，促使小血管持續(xù)收縮后痙攣，吻合血管的血流變緩及局部供血不足，極易形成血栓，進而引發(fā)發(fā)血管危象。

1.4 損傷程度及技術(shù)原因

血管吻合質(zhì)量差、清創(chuàng)不徹底、縫線過緊及敷料壓迫過緊等因素。

2 斷指再植血管危象的預(yù)防

2.1 通過術(shù)后的嚴(yán)密觀察及處理相關(guān)注意事項進行預(yù)防

（1）正確鑒別動脈危象和靜脈危象，見表1所示。

（2）觀察時間。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)每30 min觀察一次，24～72 h內(nèi)每60 min觀察一次，3 d～1周每2 h觀察一次并記錄?？刹捎靡豢础⒍?、三試驗的方法：看即看顏色、摸即摸張力溫度、試驗即毛細(xì)血管反應(yīng)。

表1 正確鑒別動脈危象和靜脈危象

（3）指體色澤和指體溫度。正常再植體色澤比正常肢體色澤紅潤，呈潮紅色。如轉(zhuǎn)蒼白或灰紫或暗紫，注意動脈危象和靜脈危象的發(fā)生。再植體溫度變化是直接反應(yīng)術(shù)后血循環(huán)好壞的重要指標(biāo)。正常再植體溫度略高于健側(cè)1～2度，排除深部組織熱傳導(dǎo)作用或外界溫高，測試點定位，時間大于30 s，如肢/指溫度下降3～5度應(yīng)考慮有血管危象的發(fā)生。

（4）指腹張力。正常的再植指血循環(huán)應(yīng)大致同健側(cè)，較健側(cè)稍紅。如若再植指張力有降低多與動脈缺血有關(guān)，若張力增高多是靜脈淤血所致。毛細(xì)血管回流充盈試驗的正?；亓鲿r間為1～2 s，若回流延長至4 s左右則注意是否動脈缺血，若少于0.5 s則提示有靜脈淤血。再植指體腫脹程度是比較可靠的血液循環(huán)觀察指標(biāo)因其很少受外界因素干擾。

（5）指端切口放血。觀察出血情況也是鑒別動靜脈循環(huán)障礙的一種直接有效的方法。通過出血顏色和速度進行判斷。指端側(cè)切后1～2 s流出鮮紅色血，用無菌鹽水棉球邊擦邊流，說明循環(huán)正常；如切開后不出血，用力擠壓切口出少許血，說明動脈供障礙；如切開后3～5 s溢出暗紅色血，之后又流出鮮紅色血，且流帶快，指體由紫變紅證明靜脈回流障礙；若切開后血色暗紫，且量少，之后不再流，并從切口處溢出一些漿樣液，表示斷指處存在靜脈危象，隨后發(fā)生動脈危象，這時已喪失探查條件。

2.2 藥物對斷指再植血管危象的預(yù)防

（1）低分子右旋糖酐合用罌粟堿。罌粟堿是一種作用于血管平滑肌使其非特異性松弛從而擴張的鴉片類生物堿。低分子右旋糖酐是一種通過維持血壓和血液膠體滲透壓、擴充血容量、改善血液循環(huán)有效防止血小板凝集來降低血液黏滯性的擴容藥[5]。此二藥合用可有效改善斷指再植術(shù)后再植指的血液循環(huán)從而降低血管危象發(fā)生率進而到達提高再植指成活率的目的。其他研究表明，在此基礎(chǔ)上加用克賽可有效控制血管危象的發(fā)生率?？速愂且环N從肝素分子中分離出來的具有肝素的基本結(jié)構(gòu)但分子量較小的肝素類似物，因其對凝血酶的影響較小故具有低出血率的優(yōu)點。它還能有效抑制凝血酶對纖維蛋白原的活化，使得吻合血管局部血栓形成減少，從而降低斷指再植術(shù)后血管危象的發(fā)生率。

（2）山莨菪堿合用肝素。山莨菪堿不但具有松弛平滑肌，解除以微血管為主的血管痙攣，同時還具有鎮(zhèn)痛的作用。小劑量肝素的抗凝解痙機制為[6]：①為血管內(nèi)皮細(xì)胞提供負(fù)電荷基質(zhì)；②為AT-Ⅲ提供活性復(fù)合物；③為內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)提供必要條件；④小劑量肝素主要作用在于阻斷血管痙攣物質(zhì)，有效的防止血管栓塞。肝素在聯(lián)合使用中用量較小，通常是分次進入人體，既能有效地預(yù)防血栓的形成，又不易引起出血。兩者合用能促進吻合血管的再通，防治血管危象的發(fā)生。

（3）微泵聯(lián)合肝素、利多卡因和地塞米松給藥。聯(lián)合給藥可減少斷指再植術(shù)后的血管痙攣和栓塞發(fā)生的風(fēng)險。該方法有以下幾個優(yōu)點：①低劑量持續(xù)給藥能有效避免全身途徑給藥帶來的副作用使治療更加安全；②局部微泵給藥能較好的掌握劑量和給藥時間可及時治療血管痙攣以及避免肌注導(dǎo)致的副作用。由于肝素對凝血過程的多個環(huán)節(jié)均有影響使得其具有較好的抗凝作用；③地塞米松能降低細(xì)胞膜通透性和穩(wěn)定溶酶體膜，可減少細(xì)胞水腫和溶酶釋放；④利多卡因具有解痙鎮(zhèn)痛和保護離體組織中的血管平滑肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的作用，可以緩解患者緊張情緒，從而降低血管痙攣發(fā)生率。故此聯(lián)合應(yīng)用能有效地減少血管危象的發(fā)生。但此方法并不適用于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)平面的斷指再植術(shù)。

總之，斷指再植術(shù)后血管危象的發(fā)生除與手術(shù)本身因素相關(guān)外，還與術(shù)后的觀察護理及藥物治療等密不可分。因此要求醫(yī)護人員要具有敏銳的病情觀察能力，能對斷指再植患者傷情進行準(zhǔn)確評估，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并處理，還應(yīng)與患者及時溝通，對病人進行心理疏導(dǎo)使其穩(wěn)定情緒，勸誡其絕對禁煙等，更好地幫助病人安全地度過危險期。

[1]Jin GQ,Wang DP,Li CY,et al.Thumb replantation through bridging ulnar proper digital artery and dorsal carpal branch of radial artery[J]. Zhongguo Gu Shang，2012，25(7):599-601.

[2]Jazayeri L,Klausner JQ,et al.Distal digital replantation[J].Plast Reconstr Surg，2013，132(5):1207-1217.

[3]王亮，張樹明，劉光軍，等.斷指再植術(shù)后血管危象的病因預(yù)防及處理方法探討[J].實用外科雜志，2008,22（3）：142-143.

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[5]王晶，李茁，高博.罌粟堿和低分子右旋糖酐在斷指再植術(shù)后的應(yīng)用[J].實用藥物與臨床，2010,13（5）：386-387.

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Prevention of Vascular Crisis of Replantation of Severed Finger

LI Hongwei1LV Songfeng1LI He2ZHANG Xiaolei2
1.Hand surgery,Luoyang Bone-setting Hospital，Luoyang,Henan Province，471002,China;2.Luoyang Bone-setting Hospital ICU medicine，Luoyang,Henan Province，471002,China；3.Luoyang Bone-setting Hospital of Henan Province Department of hand surgery two，Luoyang,Henan Province，471002,China

With the development of social productivity,industry,building industry andtransportation industry prosperity,hand injury patients have become increasingly rare finger.Most of them are young labor and children,so the replantation of more and more people's attention.This article carries on the analysis to the prevention of research on the prevention of vascular crisis after replantation of amputated finger,is conducive to clinical method forselecting a more suitable,improve the survival rate of replantation of amputated finger,and promote the health of patients.

Severed finger replantation;Vascular crisis;Prevention

R473.6

A

1672-5654（2015）02（a）-0155-02

2014-11-04）

李洪偉（1981-），男，河南人，碩士研究生，住院醫(yī)師。研究方向：四肢組織缺損修復(fù)，應(yīng)用皮瓣、骨皮瓣移植治療創(chuàng)傷性、感染性骨皮缺損、骨髓炎；應(yīng)用顯微外科技術(shù)進行斷指（肢）再植，四肢骨關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷合并血管神經(jīng)損傷的治療。