呼出氣一氧化氮與過敏原檢測對老年咳嗽變異性哮喘的診斷價(jià)值

邢芳遠(yuǎn)李玉玲丁會

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林長春130021)

摘要〔〕目的探討呼出氣一氧化氮(FENO)及過敏原檢測對老年咳嗽變異性哮喘(CVA)患者的診斷價(jià)值。方法對100例老年慢性咳嗽患者行支氣管舒張實(shí)驗(yàn)，對篩選出的CVA患者行FENO檢測及過敏原檢測，分析其對老年CVA診斷的意義及二者相關(guān)性。結(jié)果應(yīng)用FENO從慢性咳嗽中診斷老年咳嗽變異性的最佳界值為40 ppb，同時(shí)FENO值>38 ppb的慢性咳嗽患者對吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)治療的反應(yīng)性好，F(xiàn)ENO可以敏感地反映氣道炎癥，且對ICS治療反應(yīng)敏感。老年CVA與過敏原密切相關(guān)，通過體外過敏原檢測，可輔助診斷CVA并明確致敏因素，過敏原反應(yīng)強(qiáng)度與FENO呈正相關(guān)。結(jié)論FENO在診斷老年CVA中具有很好的敏感度和特異度，老年CVA與過敏因素關(guān)系密切，二者結(jié)合有助于慢性咳嗽患者的病因診斷及治療效果評估。

關(guān)鍵詞〔〕咳嗽變異性哮喘；過敏原；皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)；FENO

中圖分類號〔〕R56〔

通訊作者：丁會(1963-)，女，教授，碩士生導(dǎo)師，博士，主要從事支氣管哮喘的診斷及治療。

第一作者：邢芳遠(yuǎn)(1988-)，女，在讀碩士，主要從事支氣管哮喘的診斷及治療。

咳嗽變異性哮喘(CVA) 是我國慢性咳嗽的主要病因〔1〕?；颊咄憩F(xiàn)為反復(fù)慢性干咳，伴或不伴胸悶氣短，無典型哮喘發(fā)作的喘息和呼吸困難，常誤診為慢性支氣管炎、急性上呼吸道感染，而老年人因各系統(tǒng)退行性改變，免疫功能減退，極易患肺部感染和支氣管感染，老年人CVA 無喘息及哮鳴音更常被誤診為支氣管-肺部感染。

1對象與方法

1.1研究對象現(xiàn)對2013年7月至2014年7月就診于我院呼吸科門診及住院慢性咳嗽患者100例，男51例，女49例，年齡60～78歲，其中疑似診斷為CVA患者61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽為唯一或主要臨床癥狀，咳嗽持續(xù)3 w以上，喘息及呼吸困難不明顯；聽診肺部無明顯的哮鳴音；影像學(xué)排除肺部實(shí)質(zhì)性病變；經(jīng)抗感染、止咳等治療效果不佳。排除直接引起慢性咳嗽的主要疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性咽炎等。

1.2檢查方法對100例患者行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、呼出氣一氧化氮(FENO)、過敏原檢測，根據(jù)指南對確診為CVA的患者后給予支氣管擴(kuò)張劑或吸入表面激素2 w后復(fù)查FENO。

1.2.1肺功能檢測采用肺功能檢測儀(日本，mimato)先測定受試者第1秒用力呼氣容積(FEV1)基礎(chǔ)值，之后使用定量吸人裝置吸人沙丁胺醇400 μg，15 min后重復(fù)測定FEV1，以吸入沙丁胺醇后FEV，改善12%以上且絕對值增加200 ml以上定義為陽性。

1.2.2過敏原檢測應(yīng)用16種常見吸入性標(biāo)準(zhǔn)化過敏原對每位患者進(jìn)行過敏原皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)(SPT)，10 mg/ml 磷酸組胺溶液和生理鹽水分別作為陽性和陰性對照。在皮膚上每間隔2 cm進(jìn)行一種過敏原點(diǎn)刺，15 min 后觀察并測量點(diǎn)刺部位風(fēng)團(tuán)大小，根據(jù)皮膚指數(shù)(SI) 確定皮膚陽性反應(yīng)的強(qiáng)度。SI=(過敏原風(fēng)團(tuán)最長直徑+最小直徑)/(組胺風(fēng)團(tuán)最長直徑+ 最小直徑)，SI=0.5為+，0.5～1.0為，1.0～2.0為，>2.0為。

1.2.3FENO濃度測定根據(jù)ATS/ERS推薦方法，呼氣流速為50 nd/s，主要檢測指標(biāo)為FENO(單位為ppb，1 ppb=1×10 mol/L)。囑患者先盡量呼氣排空肺內(nèi)氣體，用嘴緊含測定儀濾器，深吸氣后以平穩(wěn)的氣流均勻呼氣，呼出時(shí)間為10 s，隨后讀取檢測數(shù)值。

1.3CAV的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組修訂的《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》中關(guān)于CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：(1)慢性咳嗽(超過8 w)，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽，(2)支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性或呼氣峰流速日間變異率大于20%，或支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽性，(3)支氣管舒張劑治療有效。

2結(jié)果

2.1一般檢查100例慢性咳嗽患者中，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性55例，陽性率55%。臨床疑診CVA患者61例，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性56例，陽性率91.8%；而慢性支氣管炎等(包括慢性支氣管炎、肺氣腫等)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)無陽性病例，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。CVA組FENO〔(54±27)ppb〕明顯高于非CVA組〔(35±25)ppb〕(P<0.05)。

2.2FENO診斷CVA的ROC曲線根據(jù)不同的FENO界值所對應(yīng)CVA診斷的敏感度和特異度描繪的ROC曲線見圖1。ROC曲線下面積為0.80，F(xiàn)ENO最佳界值為40 ppb。以FENO≥40 ppb為標(biāo)準(zhǔn)診斷CVA的敏感度為77%，特異度為88%。

圖1　FENO診斷CVA的ROC曲線

2.3FENO對預(yù)測老年CVA治療效果的價(jià)值根據(jù)2009年咳嗽的診斷與治療指南推薦的方案治療2 w后再次隨訪，進(jìn)行FENO檢測，吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗感染治療的老年CVA患者56例，咳嗽緩解50例，未有效緩解的6例，對兩組患者的基線FENO值進(jìn)行比較?？垢腥局委熀罂人跃徑饣颊叩幕€FENO值〔(61±30)ppb〕明顯高于未緩解患者〔(29±2)ppb〕(P<0.05)。

圖2　FENO與過敏原反應(yīng)強(qiáng)度關(guān)系

2.4老年CVA患者過敏原檢測在各項(xiàng)過敏原檢測中，CVA組中過敏原陽性患者〔46例(82.1%)〕顯著高于非CVA患者(9.8%)(P<0.01)，其中粉塵螨(18例,38.00%)、屋塵螨(14例,29.00%) 陽性率最高，過敏原反應(yīng)強(qiáng)度依次為：“+”16例(14.08%) 、“”63例(54.46%) 、“”35例(30.51%) 、“”1例(0.93%)。FENO值與皮膚指數(shù)(SI)相關(guān)性見圖2，發(fā)現(xiàn)過敏原反應(yīng)強(qiáng)度與FENO呈正相關(guān)。

3討論

CVA和典型哮喘一樣，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，正成為全球呼吸領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)，我國患病率為1%～4%〔3〕。而且CVA常無典型哮喘患者的臨床特征，往往咳嗽為唯一癥狀，老年人由于氣道反應(yīng)性差，且存在多種基礎(chǔ)疾病，常表現(xiàn)為咳嗽、氣短，常需與慢性支氣管炎、心功能不全、結(jié)核、腫瘤、藥物引起的咳嗽、氣短鑒別，常常因重視基礎(chǔ)疾病而忽視CVA的存在，此類患者對氣道舒張劑治療敏感，若不及時(shí)治療，約30%的CVA患者3～5年后可發(fā)展為典型支氣管哮喘，因此早期診斷十分重要。

FENO主要是反映氣道嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。自Alving等首次報(bào)道FENO水平在哮喘患者中增高以來，眾多研究證實(shí)其在評估哮喘的氣道炎癥中具有很高的特異性和敏感性。最近的研究發(fā)現(xiàn)典型哮喘和CVA的患者FENO值顯著高于其他慢性咳嗽患者診斷的界值為38.8 ppb，敏感度79.2%，特異度91.3%〔4〕，與本研究結(jié)論相似。2005年美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會(ATS/ERS)聯(lián)合頒布了FENO測定技術(shù)和程序標(biāo)準(zhǔn)。2009年ATS/ERS聯(lián)合發(fā)布官方聲明再次肯定了其作為氣道炎癥生物指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值〔5〕。Halln等研究顯示，F(xiàn)ENO值>38 ppb的慢性咳嗽患者對吸入糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)性好，而FENO值低(<35 ppb)的慢性咳嗽患者如使用常規(guī)劑量的吸入糖皮質(zhì)激素治療，癥狀緩解率僅為9%。有研究〔4〕認(rèn)為在慢性咳嗽治療中FENO可能是一種比支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和激發(fā)試驗(yàn)更有效的預(yù)測糖皮質(zhì)激素療效的方法。FENO可以簡便直觀地反映慢性咳嗽患者的氣道炎癥水平，較好地預(yù)測吸入糖皮質(zhì)激素抗感染治療的反應(yīng)性，從而減少CVA患者不必要的實(shí)驗(yàn)性治療，增強(qiáng)治療的針對性。此外，該項(xiàng)檢測具有無創(chuàng)、簡便、快捷、安全等特點(diǎn)。因此，近年來FENO檢測在臨床工作中越來越受到重視。

體外檢測特異性過敏原是診斷過敏性疾病最有效的方法〔7〕，本實(shí)驗(yàn)證實(shí)CVA與過敏原密切相關(guān)，通過體外過敏原皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)，可輔助診斷CVA并明確致敏因素，同時(shí)盡量避免相應(yīng)過敏原的接觸。

在臨床工作中聯(lián)合FENO及過敏原檢測有助于從慢性咳嗽患者中診斷CVA及進(jìn)行治療效果的評估。

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〔2013-12-15修回〕

(編輯李相軍)