許智紅　李曉玉　譚　云　林瑾穎　劉怡玲

老年臥床患者并發(fā)癥的家庭護理干預

許智紅李曉玉譚云林瑾穎劉怡玲

【摘要】目的探討對長期臥床老年患者并發(fā)癥可行的家庭護理干預模式。方法選取120例長期臥床老年患者，按出院時間的先后順序編號，分為干預組和對照組。干預組在出院時制定家庭康復計劃，并通過家庭跟進來保證家庭康復計劃的實施，對照組給予口頭指導及告知患者家庭康復注意事項，并定期電話隨訪。比較兩組患者出院1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結果經(jīng)過持續(xù)1年的護理干預，干預組的壓瘡、尿路感染、肺炎三種并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論對長期老年臥床患者實施家庭護理干預，能降低壓瘡、尿路感染、肺炎并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關鍵詞】老年臥床患者家庭護理干預并發(fā)癥

2010年全國第六次人口普查的結果顯示我國65歲以上老年人口已達1.18億，占總?cè)丝诘拇蠹s8.87%，是世界上唯一的老年人口超過1億的國家[1]。2004年已推算出，全國生活不能自理的老年人已超過1200萬人，占老年總?cè)丝诘?.9%[1]。由于醫(yī)療資源緊張，大部分臥床老年患者在病情穩(wěn)定后不得不回家，在家庭內(nèi)進行康復護理。老年臥床患者抵抗力低下，家庭照顧者護理知識欠缺，造成患者回家后各種并發(fā)癥增多；臥床時間越長，并發(fā)癥的發(fā)生率越高[1]。本研究探討可行的家庭護理干預措施以降低出院老年臥床患者并發(fā)癥的發(fā)生率，報道如下。

1.材料與方法

1.1材料選擇2013年10月～2014年9月在廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學研究所出院的老年臥床患者120例，按照患者的出院時間先后順序編號，奇數(shù)號為試驗組，偶數(shù)號為對照組，每組各60例。納入標準：①患者及家屬自愿參加本研究；②通過簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)篩查認知能力評分≥10分；③年齡≥65歲；④根據(jù)日本的臥床分級，納入3級、4級的臥床患者，且大部分時間臥床1個月以上者；⑤采用Barthel指數(shù)評定評分≤61分。排除標準：①有明顯的精神病史者；②晚期腫瘤、嚴重心肺疾病或體質(zhì)極度衰弱臥床患者及臨終患者。120例患者完成隨訪，無脫落病例。兩組患者年齡、性別、MMSE得分、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2干預方法兩組患者在住院時都按照老年病房護理常規(guī)進行護理，并對長期臥床的并發(fā)癥和康復的重要性進行知識教育，發(fā)給老年臥床患者書面康復手冊。對照組按照老年患者護理常規(guī)要求在患者出院時給予出院指導，指導患者和家屬進行自我康復訓練，并定期電話隨訪。干預組方法：①出院前2天由經(jīng)過規(guī)范培訓的醫(yī)生、護士、康復治療師、營養(yǎng)師組成的外展服務小組對老年臥床患者進行綜合評估，制定家庭康復計劃。②與家屬溝通，根據(jù)患者的生活能力改善家居環(huán)境，幫助其適應家居生活。③設計表格式康復計劃，方便患者和照顧者了解康復計劃的內(nèi)容和執(zhí)行情況。④根據(jù)患者的家庭康復計劃，指導照顧者協(xié)助患者減少臥床時間的方法，如指導患者進行肢體功能訓練、坐位平衡訓練、臥坐轉(zhuǎn)移訓練、步行訓練等。⑤協(xié)助患者選擇使用適當?shù)妮o助康復用具，如助行器、輪椅或其他代步工具外出活動。⑥由經(jīng)過康復專科培訓的護士按計劃的時間、順序、內(nèi)容對患者實施指導，教會照顧者和患者進行主動或被動的康復鍛煉。⑦要求患者定期按時完成康復鍛煉項目，患者每完成1次，在相應項目上打鉤。⑧患者出院后3天內(nèi)上門家訪1次，以后每2周上門家訪1次，每周電話隨訪1次。⑨開通24小時護理咨詢電話，隨時接受患者或照顧者的咨詢，必要時按需上門解決實際照顧問題。⑩每2個月舉辦群組活動1次，每組20例患者和照顧者，每次活動持續(xù)2小時，其中1.5小時進行熱身、健康教育、休息、問題互答，0.5小時進行個體診療。

1.3統(tǒng)計學方法采用t檢驗比較兩組患者出院1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計軟件使用SPSS 17.0。

2.結果

對長期臥床老年患者實施持續(xù)1年的家庭干預措施，干預組的壓瘡、尿路感染、肺炎三種并發(fā)癥較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，便秘、肌肉萎縮及墜床/跌倒、下肢靜脈血栓并發(fā)癥并沒有改善，差異無統(tǒng)計學意義。

表1　兩組干預前后各種并發(fā)癥的比較(例/%，n=60)

3.討論

3.1護理人員每周電話隨訪及開通24小時咨詢電話，不僅能直接解答患者及家屬的疑問，并且能很大程度緩解他們的焦慮情緒，讓患者感受到即使出院，醫(yī)務人員對他的病情仍然清楚，即使出現(xiàn)病情變化，醫(yī)務人員也會及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。何春榮[1]等人的研究表明，老年人是院內(nèi)獲得感染的主要人群，而且住院時間越長，獲得感染概率越大?；颊咦≡浩陂g，往往因為不習慣醫(yī)院飲食，造成食欲下降，營養(yǎng)失調(diào)，其中蛋白缺乏導致壓瘡的發(fā)生率增加；營養(yǎng)缺失也會導致機體免疫功能低下，增加感染的發(fā)生；醫(yī)院嘈雜的環(huán)境，影響患者尤其是老年人的睡眠及全身免疫系統(tǒng)[1]，對患者康復及預后造成影響。

3.2 群組活動中，醫(yī)務人員結合具體患者，參照《老年臥床患者的家庭康復護理指引》，現(xiàn)場示范，進行具體解讀，使患者及照顧者更能理解并執(zhí)行《家庭康復護理指引》。同時，患者之間的相互交流能增加其對康復的信心。

3.3醫(yī)務人員同時根據(jù)患者及家庭的具體情況，采取個性化的干預措施：

3.3.1建議有條件的患者和家屬購買紫外線燈。 醫(yī)務人員上門指導紫外線燈的使用、燈管檢測方法及安全注意事項，對患者的房間定期消毒，減少肺炎及尿路感染的發(fā)生。紫外線燈[1]能起到很好消毒殺菌效果，對患者家屬來講，也是一種操作簡便，經(jīng)濟實惠的消毒方法。

3.3.2老年長期臥床患者因咳嗽無力、反應遲鈍，痰液不容易咳出而淤積于氣道，繼發(fā)肺部感染，造成呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭，甚至最終死亡。而在常見并發(fā)癥中，肺炎的干預是家庭護理中能采取手段最多的，并且是能取得較明顯效果的一種并發(fā)癥。試驗組針對預防肺炎并發(fā)癥采取了以下干預措施：①在家庭中使用5%鹽水霧化[1]能增加患者痰液咳出率。高滲鹽水霧化吸入對支氣管及肺泡內(nèi)壁有一定的濕潤作用，同時其高滲刺激作用也可使支氣管深部痰液易于引出。家庭使用高滲鹽水霧化，避免因用處方藥產(chǎn)生過敏反應等不安全性，同時又能達到很好輔助排痰的效果。指導患者及家屬霧化的方法及安全注意事項，避免長時間霧化引起肺水腫和痰液吸水后膨脹堵塞氣道。②天氣驟變?nèi)绯睗裉鞖鈦砼R時，電話提醒照顧者注意事項，尤其是居住條件稍差和文化水平稍低的家庭，注意除濕。本研究對象居住地點為廣東，潮濕氣候[1]也會導致長期臥床患者并發(fā)霉菌性肺炎。③上門指導拍背排痰。在患者住院期間，患者家屬一般短時間很難掌握拍背排痰方法，或者由于照料者更換，往往需要護士定期上門指導。而且醫(yī)務人員能根據(jù)聽診呼吸音的強弱，確定痰液在肺內(nèi)的位置，使拍背排痰效果更佳。

3.3.3長期臥床患者由于體位改變困難、營養(yǎng)失調(diào)，容易產(chǎn)生壓瘡。而照顧者往往對壓瘡知識存在認識的不足和誤區(qū)。上門協(xié)助照顧者及時發(fā)現(xiàn)壓瘡Ⅰ期，鑒別壓瘡Ⅰ期和Ⅱ期，分別采取不同的護理方法，避免壓瘡的進一步發(fā)生。出現(xiàn)Ⅲ期和Ⅳ期時，對于不能到醫(yī)院治療者，給予貼水膠體敷料保護皮膚和無菌換藥。同時，給照顧者特別是糖尿病合并癥患者的照顧者，反復講述出現(xiàn)壓瘡后果的嚴重性，照顧者感知到出現(xiàn)壓瘡的后果越嚴重，照顧行為越好[1]。

本研究中，采取家庭干預措施后，便秘、肌肉萎縮及墜床/跌倒、下肢靜脈血栓并發(fā)癥并沒有改善，可能與以下因素有關：老年人一般難以改變多年形成的飲食習慣，且臥床患者運動量少、年紀大導致胃腸蠕動減少，便秘情況難以改善。黃智等[1]在治療廢用性骨骼肌萎縮的研究中采用運動功能訓練、藥物及物理治療，但后兩者在家庭中很難實施。本試驗組雖然有康復師上門指導，但不可能每天堅持給予患者運動功能訓練，且患者行耐力及抗阻力訓練很難堅持，所以肌肉萎縮情況改善不明顯。本院實行優(yōu)質(zhì)護理病區(qū)，護士在患者住院及出院時會行詳細的墜床/跌倒安全須知的宣教，患者及照顧者容易理解并掌握，所以行家庭干預后，試驗組和對照組墜床/跌倒發(fā)生率無統(tǒng)計學意義。老年人體內(nèi)器官老化，血管內(nèi)膜增厚、粗糙，且常合并心腦血管疾病或腫瘤，產(chǎn)生的促凝物質(zhì)增加，且長期臥床造成血流緩慢，容易發(fā)生靜脈血栓。而在下肢深靜脈血栓的恢復期，很難進行有效的護理干預。醫(yī)用彈力襪在下肢深靜血栓形成中能起到明顯的預防作用[1]，但老年臥床患者大多伴有大小便失禁，且廣東大部分時間氣候炎熱，導致穿上彈力襪的不舒適感，患者很難執(zhí)行。下肢靜脈血栓在所有的并發(fā)癥中雖然發(fā)生率不高，但一旦引發(fā)肺動脈栓塞，病情危急，死亡率高，所以仍須重點預防，有待于我們進一步探討與研究。

參考文獻

1國家統(tǒng)計局.2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報.[2011-04-28].http://www.gov.cn/test/2012-04/20/content_2118413.htm

2杜鵬,武超.中國老年人的生活自理能力狀況與變化[J].人口與研究，2006,13(1):50-56.

3陳茜.老年臥床患者日常生活能力、社會活動、認知及并發(fā)癥的調(diào)查分析[D].四川大學，2007,37-39.

4何春榮,等.1529例醫(yī)院感染因素的分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2002,12(2):105-108

5郭新彪.環(huán)境健康學[M].北京大學醫(yī)學出版社,2006.

6張福云,況凡.紫外線燈殺菌效果影響因素試驗觀察[J].中國消毒學雜志,2005,22(3):318-319.

7成靜，等．高滲鹽水霧化吸入方法在痰標本采集困難病人中的應用[J].廣州醫(yī)學院學報，2006,34(4)：46-47.

8張書杰,姜洪.長期臥床患者并發(fā)霉菌性肺炎16例分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(24):4836-4837.

9周冬梅,等.壓瘡患者居家主要照顧者照顧行為及影響因素調(diào)查[J].中華護理雜志,2011,46(4):378-381.

10黃智，余斌.廢用性骨骼肌萎縮治療的研究與進展[J].中國臨床康復,2004,8(35):8060-8063.

11梁玉婷,蔣學軍.醫(yī)用彈力襪在下肢深靜脈血栓形成患者護理中的應用[J].中國實用護理雜志,2009,25(7):24-25.

作者單位：廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學科學院 廣東省老年醫(yī)學研究所510080

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.061

收稿日期：2015-7-7

Influence of family nursing intervention on disease complications of elderly bedridden patients(XUZhihong,LIXiaoyu,TANYun,LINJinying,LIUYiling.Guangdongacademyofmedicalsciences,Guangdonggeneralhospital,Guangdonggeriatricinstitute,Guangzhou510080,China.)

【Abstract】ObjectivesTo investigate the influence of family nursing intervention on disease complications of elder bedridden patients. Methods120 elderly bedridden patients were arranged in their order of leaved hospital into two groups: the control group and the observation group. The controls received conventional home nursing instruction and health education and those in the latter group were managed with home nursing intervention. The observation group just received oral indication. ResultsAfter home nursing intervention， the complication rates of pressure sores、urinary tract infection and pneumonia of interview group declined compared with control group (P<0.05). ConclusionsThe family nursing intervention on elder bedridden patients could reduce the incidence of complication rates of pressure sores、urinary tract infection and pneumonia.

【Key words】elderly, bedridden patients, family nursing intervention, disease complications