陳素枝

風(fēng)險(xiǎn)管理在腦卒中患者預(yù)防吸入性肺炎中的應(yīng)用

陳素枝

【摘要】目的研究風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)預(yù)防腦卒中患者吸入性肺炎的作用。方法將60例住院的腦卒中患者隨機(jī)分為風(fēng)險(xiǎn)管理組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的按醫(yī)囑飲食、宣教、保暖、清潔、翻身、拍背、吸痰等護(hù)理。風(fēng)險(xiǎn)管理組在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者的吞咽功能、自理能力、病情等有針對(duì)性、有目的性的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理。結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)管理組的肺炎發(fā)生率和住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，體溫和外周血白細(xì)胞已恢復(fù)正常，而對(duì)照組的體溫和外周血細(xì)胞還偏高。結(jié)論預(yù)防腦卒中患者吸入性肺炎，應(yīng)充分重視風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】風(fēng)險(xiǎn)管理吸入性肺炎腦卒中

吸入性肺炎系吸入酸性物質(zhì)、動(dòng)物脂肪、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和碳?xì)浠衔锖笠鸬幕瘜W(xué)性肺炎，也是腦卒中患者常見的并發(fā)癥[1]。相關(guān)資料報(bào)道，腦卒中患者吸入性肺炎多由于腦卒中后雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致假性球麻痹而引起吞咽障礙及咳嗽反射減弱，發(fā)生吞咽困難、飲食嗆咳，嚴(yán)重影響腦卒中患者神經(jīng)康復(fù)〔2〕，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，升高死亡率，增加患者家屬經(jīng)濟(jì)壓力。風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)患者、工作人員及探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，評(píng)估并采取正確行動(dòng)的過程[3]。在腦卒中患者康復(fù)過程中實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理，避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)預(yù)防吸入性肺炎尤為重要。2012年4月至11月我們對(duì)老年病區(qū)中30例腦卒中患者有效的風(fēng)險(xiǎn)管理以預(yù)防吸入性肺炎，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1材料選擇我院2012年4月至11月在老干病區(qū)(包括綜合病區(qū)和康復(fù)病區(qū))住院的腦卒中患者60例，分為風(fēng)險(xiǎn)管理組和對(duì)照組；康復(fù)病區(qū)的腦卒中患者30例為對(duì)照組，其中男性18例，女性12例，年齡75.23±10.2歲，腦梗死19例，腦出血6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，意識(shí)障礙6例，吞咽困難24例。綜合病區(qū)的腦卒中患者30例為風(fēng)險(xiǎn)管理組，其中男性19例，女性11例，年齡75.20±10.3歲，腦梗死21例，腦出血5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，意識(shí)障礙7例，吞咽困難23例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1研究方法：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的按醫(yī)囑飲食、宣教、保暖、清潔、翻身、拍背、吸痰等護(hù)理。風(fēng)險(xiǎn)管理組在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者的吞咽功能、自理能力、病情等有針對(duì)性、有目的性的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理。

1.2.2預(yù)防吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)管理方法

1.2.2.1強(qiáng)化護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理：①建立健全風(fēng)險(xiǎn)管理制度：實(shí)施以預(yù)防為主的安全管理理念，成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組，及時(shí)查找發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，制定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理制度和預(yù)防措施，實(shí)施預(yù)防措施后評(píng)價(jià)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的可行性與有效性。②職業(yè)法律、法規(guī)、制度的培訓(xùn)：定期進(jìn)行護(hù)理安全制度、法制和職業(yè)道德的培訓(xùn)，提高護(hù)士防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、慎獨(dú)意識(shí),把風(fēng)險(xiǎn)管理視為本職工作，把風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)參與到護(hù)理工作中，積極發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患，及時(shí)采取有效措施。③提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)： a.操作技術(shù)的培訓(xùn)：吸痰、鼻飼。b.腦卒中患者防止吸入性肺炎相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn)。c.定期對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行分析，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.2評(píng)估患者的吞咽功能，制定合理的飲食方案

1.2.2.2.1吞咽功能的評(píng)定：是飲食風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，2007年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)發(fā)布的卒中指南建議，急性腦梗死患者在入院24小時(shí)內(nèi)即需接受檢查評(píng)估吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)[4]，避免患者出現(xiàn)吸入性肺炎以及飲食攝入不足導(dǎo)致脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，并據(jù)此制定飲食方案，根據(jù)病情的變化和吞咽功能不斷調(diào)整飲食方案。

1.2.2.2.2食物的合理選擇：食物粗細(xì)搭配、易于消化、吞咽，應(yīng)以軟食、半流食物為主。蔬菜、肉應(yīng)切小塊，或切碎，去骨頭，煮爛。吞咽困難的患者應(yīng)以半流質(zhì)、流質(zhì)為宜。進(jìn)食液體食物易嗆咳的患者，將食物配成糊狀，如米糊、蛋羹等。嚴(yán)重吞咽困難的患者應(yīng)選擇胃管鼻飼或胃造瘺管管飼。

1.2.2.3強(qiáng)化患者和家屬預(yù)防肺炎風(fēng)險(xiǎn)宣教及培訓(xùn)：根據(jù)制定的飲食方案向患者及家屬說明執(zhí)行該方案的原因、必要性和對(duì)病情的影響，并監(jiān)督執(zhí)行。強(qiáng)化患者和家屬關(guān)于疾病相關(guān)的飲食護(hù)理知識(shí)，如食物的選擇、患者進(jìn)食體位、食物溫度、進(jìn)食速度以及每次進(jìn)食量等內(nèi)容的宣教與培訓(xùn)，并把上述內(nèi)容做成小冊(cè)子形式的宣傳資料供患者及家屬學(xué)習(xí)。床頭掛科室自制的飲食種類卡以提示護(hù)士和家屬、患者，防止出錯(cuò)，教會(huì)其防止誤吸的飲食方法。請(qǐng)康復(fù)科進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者根據(jù)其方法自行訓(xùn)練，說明疾病的有關(guān)知識(shí)，及時(shí)訓(xùn)練對(duì)吞咽功能的康復(fù)和防止吸入性肺炎的作用。

1.2.2.4進(jìn)食時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)管理

1.2.2.4.1進(jìn)食的體位：體位的選擇因人而異，肢體功能正常的患者按自己的習(xí)慣進(jìn)食。癱瘓的患者一般采取軀干與地面成45°或以上角度或者30°仰臥位、頭前屈，偏癱側(cè)肩膀墊起，喂食的人在患者的健側(cè)，這種體位食物不易從口中漏出，有利于食物向舌根運(yùn)送。管飼的患者將患者的床頭抬高30～45°角，管飼后保持半臥位30分鐘～1小時(shí)。對(duì)易發(fā)生返流者給予側(cè)臥位，防止發(fā)生誤吸。

1.2.2.4.2進(jìn)食時(shí)段的控制與監(jiān)督：進(jìn)食前30分鐘、進(jìn)食中、進(jìn)食后30分鐘,停止各種護(hù)理操作，如吸痰、打針，以免影響患者的情緒，刺激咽部引起嘔吐而嗆咳和誤吸。自行進(jìn)食的患者要加強(qiáng)巡視，觀察其進(jìn)食狀態(tài)及體位，盡量讓其采取坐位，上身向前傾斜15°，此體位有利于食物通過會(huì)厭時(shí)，呼吸道關(guān)閉，食管張開[5]。管飼患者每餐最好相隔3～4小時(shí),每次量250～300ml，喂食時(shí)回抽胃內(nèi)容物，超過100ml延遲喂食時(shí)間；等胃排空后再進(jìn)食防止食物返流。

1.2.2.5呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)管理：保持病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)；每周予紫外線進(jìn)行病室消毒；臥床患者予定時(shí)翻身、拍背，有利于痰液的咯出?；颊哂刑跌Q音時(shí)及時(shí)予吸痰。

1.2.2.6消化道的風(fēng)險(xiǎn)管理：①保持口腔清潔：生活不能自理及鼻飼者，每天口腔護(hù)理2次，觀察口腔黏膜的顏色、是否破損、潰瘍，口腔有無異味。必要時(shí)予咽拭子培養(yǎng)確定是細(xì)菌或真菌感染，予依信或碳酸氫鈉口腔護(hù)理和漱口。②置管的護(hù)理：每次管飼后用溫開水沖凈置管內(nèi)殘留物，15～30天更換胃管1次[6]，胃造瘺管每半年更換1次，堵塞時(shí)隨時(shí)更換。頻繁更換飼管不僅給患者帶來痛苦，也增加了感染機(jī)會(huì)；留置過長(zhǎng)可誘發(fā)鼻咽部黏膜損傷，引起局部感染甚至使鼻咽部細(xì)菌沿導(dǎo)管下行至肺部引起肺部感染。每次鼻飼時(shí)按操作規(guī)范確認(rèn)胃管在胃中，防止食物打入氣管內(nèi)。胃造瘺管每天用生理鹽水清洗造瘺口，更換敷料。

2.結(jié)果

2.1兩組患者肺炎發(fā)生率和住院時(shí)間比較見表1。風(fēng)險(xiǎn)管理組的肺炎發(fā)生率是6.7%，而對(duì)照組的肺炎發(fā)生率是23.3%；住院天數(shù)也有明顯的差距；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組肺炎發(fā)生率和住院時(shí)間比較

注：兩組比較，P<0.05。

2.2兩組患者經(jīng)護(hù)理前后體溫和血常規(guī)的比較見表2。

表2　兩組患者經(jīng)護(hù)理前后體溫及血常規(guī)情況比較

注：組內(nèi)比較，P<0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，P<0.05。

3.討論

雖然現(xiàn)在醫(yī)院實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理的整體化護(hù)理后，護(hù)理質(zhì)量有所提高，但護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而持續(xù)的工作，護(hù)理人員在日常的工作中應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生做積極的預(yù)防[7]。應(yīng)時(shí)刻保持警醒，并具備高度的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，才能真正有效防止風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，防范于未然。實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理，能最大限度地降低了護(hù)理工作中可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素的概率。本研究中顯示，加強(qiáng)腦卒中患者的風(fēng)險(xiǎn)管理，能有效的提高護(hù)理質(zhì)量，防止和減少并發(fā)吸入性肺炎，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.1風(fēng)險(xiǎn)管理直接影響到患者的康復(fù)進(jìn)程從表1中看出，風(fēng)險(xiǎn)管理組的住院天數(shù)明顯降低，表2中風(fēng)險(xiǎn)管理組體溫和外周血白細(xì)胞均已降至正常；這充分說明風(fēng)險(xiǎn)管理組患者的康復(fù)時(shí)間明顯比對(duì)照組快，風(fēng)險(xiǎn)管理既促進(jìn)了腦卒中患者的康復(fù)，又減少了住院天數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2風(fēng)險(xiǎn)管理從源頭上減少了腦卒中患者并發(fā)吸入性肺炎的危險(xiǎn)首先，通過動(dòng)態(tài)的吞咽功能的評(píng)估，確定飲食方案，配合合理的食物選擇和進(jìn)食體位，避免了錯(cuò)誤的飲食方式引起嗆咳、誤吸；再?gòu)暮粑篮拖赖墓芾?，減少逆行感染；然后從進(jìn)食時(shí)段的控制與監(jiān)督、患者和家屬宣教與培訓(xùn)、強(qiáng)化護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)的管理等等全方位的對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范，有效降低了并發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生率；表1中風(fēng)險(xiǎn)管理組中有2例并發(fā)了肺炎，而對(duì)照組卻有7例并發(fā)了肺炎。

3.3風(fēng)險(xiǎn)管理間接降低了腦卒中患者的病死率腦卒中合并吸入性肺炎患者的病死率高達(dá)10%，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征，其病死率達(dá)40%～60%[8]。從研究結(jié)果看，通過風(fēng)險(xiǎn)管理組的護(hù)理，吸入性肺炎明顯降低；體溫和外周血白細(xì)胞降為正常；有效控制了并發(fā)癥的發(fā)展，使患者病情逐漸康復(fù)，有效的降低了死亡率。

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作者單位：廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所510080

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.055

收稿日期：2015-6-17