周雁瓊

糖尿病足的分級(jí)預(yù)防實(shí)踐

周雁瓊

【摘要】目的總結(jié)糖尿病足的分級(jí)預(yù)防實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。方法通過對(duì)349例糖尿病患者進(jìn)行踝臂指數(shù)和感覺閾值測(cè)定，根據(jù)測(cè)定結(jié)果行風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別劃分,依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)實(shí)施分級(jí)預(yù)防干預(yù)措施，并對(duì)患者首次篩查和近次篩查結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果所有患者的首次篩查和近次篩查風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果比較，變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。結(jié)論對(duì)糖尿病患者進(jìn)行定期糖尿病足的早期篩查，并實(shí)施分級(jí)預(yù)防護(hù)理措施，可減緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)程，降低糖尿病足的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】糖尿病足分級(jí)預(yù)防

糖尿病足潰瘍是糖尿病的一種常見并發(fā)癥，容易造成糖尿病患者致殘、致死，可嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，并加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已成為嚴(yán)重威脅糖尿病患者身心健康和生命安全的全球公共衛(wèi)生問題。其危險(xiǎn)因素包括下肢末梢神經(jīng)病變、缺血性病變、機(jī)體抵抗力降低而易感染、足畸形等多種因素。成功處理糖尿病足的關(guān)鍵是定期進(jìn)行足部篩查，識(shí)別出糖尿病足潰瘍的高?；颊摺?guó)際糖尿病中心提出通過早期診斷和積極管理，90%的足潰瘍是可以預(yù)防的[1]。因此，我科自2011年起將糖尿病足的早期高危篩查和分級(jí)預(yù)防干預(yù)作為病房的?？铺厣?，旨在能早期發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群，降低糖尿病足的發(fā)生率?，F(xiàn)將分級(jí)預(yù)防實(shí)踐報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1材料2011年3月～2013年12月，選取我科收治的糖尿病患者349例，男性298例，女性51例，年齡36～84歲，平均年齡62.41±5.72歲；糖尿病病程1～16年，平均年齡7.62±4.38年；文化程度：文盲2例，小學(xué)43例，初中143例，大專及以上161例；空腹血糖7.36±1.88mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.76±3.38mmol/L，糖化血紅蛋白(8.21±2.31)%，28.62%的患者合并有不同類型的并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合WHO1999年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn); ②糖尿病足分級(jí)均為Wagner0級(jí)，有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素, 目前無潰瘍；③能定期接受糖尿病足的篩查，并愿意接受隨訪；④符合知情同意，自愿接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病患者和認(rèn)知功能障礙者； ②糖尿病足Wagner0級(jí)以上者；③生命體征不穩(wěn)定，合并有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者。

1.2方法

1.2.1篩查方法：在患者入院48小時(shí)內(nèi)，由N3級(jí)以上護(hù)士完成。首先向患者解釋測(cè)定踝臂指數(shù)(ABI)和感覺閾值的意義，然后開始檢查。具體方法如下：①ABI的測(cè)量:采用北京迪美德爾科技有限公司生產(chǎn)的多普勒超聲儀檢測(cè)，患者取仰臥位，分別檢測(cè)雙下肢脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈收縮壓，雙側(cè)前臂肱動(dòng)脈收縮壓(取高值)，兩者的比值即為ABI，取兩側(cè)ABI低者作為患者ABI值，每位患者檢查需要20～30分鐘。②感覺閾值測(cè)定：感覺閾值測(cè)定是用感覺定量檢查儀的振動(dòng)頭接觸患者雙足第1 足跖骨關(guān)節(jié)頭上，監(jiān)測(cè)其能感覺到振動(dòng)時(shí)的最小電壓值。

1.2.2風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)方法：根據(jù)篩查結(jié)果將患者分為不同的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，踝臂指數(shù)測(cè)定結(jié)果[2]在0.9～1.3(含1.3) 為正常，0.8(含0.8)～0.9為輕危，0.5(含0.5)～0.8為中危，小于0.5 為高危，高于1.3則考慮有血管鈣化。感覺閾值測(cè)定結(jié)果[3]≤10V 為正常；>10～≤15 V 為輕危；>15～≤25 V 為中危；>25 V 為高危。當(dāng)兩個(gè)篩查項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果不一致時(shí)，以高風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果作為篩查的最終結(jié)果。

1.2.3分級(jí)干預(yù)措施：根據(jù)糖尿病足的危險(xiǎn)程度分級(jí)，從篩查頻率、健康宣教內(nèi)容、形式、重點(diǎn)等方面實(shí)施分級(jí)預(yù)防措施，(正常及輕危足：至少每年進(jìn)行1次足部風(fēng)險(xiǎn)篩查和危險(xiǎn)評(píng)估，合理控制血糖、血脂，給予糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)和一般性糖尿病足教育，如危險(xiǎn)評(píng)估的意義、危害、常見危險(xiǎn)因素、正確的足部護(hù)理方法等，教育形式以大課堂講座和發(fā)放教育資料為主。②中危足：至少每半年進(jìn)行1次足部風(fēng)險(xiǎn)篩查和危險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)格控制血糖、血脂，強(qiáng)化生活習(xí)慣培養(yǎng)，重點(diǎn)強(qiáng)化足部護(hù)理知識(shí)教育，讓患者充分認(rèn)識(shí)和了解糖尿病足，盡早消除危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者正確掌握糖尿病足的預(yù)防護(hù)理五部曲，保持良好的心態(tài)，掌握下肢皮膚狀態(tài)的觀察和皮膚損傷的正確護(hù)理方法，增強(qiáng)社會(huì)支持功能，教育形式以小組教育為主。③高危足：至少3個(gè)月進(jìn)行1次足部風(fēng)險(xiǎn)篩查和危險(xiǎn)評(píng)估，建立糖尿病足傳報(bào)體系，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，強(qiáng)化自我防護(hù)意識(shí)，評(píng)估自我管理能力，針對(duì)足部危險(xiǎn)因素及不良足部護(hù)理行為進(jìn)行個(gè)體化教育與實(shí)踐指導(dǎo)，與患者共同制定可行的個(gè)體化教育目標(biāo)及足部自我管理方案，每天檢查，指導(dǎo)落實(shí)。

1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)價(jià)患者首次和最近一次的篩查結(jié)果，判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的改變。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 采用χ2檢驗(yàn),P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

349例患者均能按照要求定期來院進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的篩查，所有患者均未發(fā)生足部破潰，具體結(jié)果見表1。

表1　患者兩次篩查結(jié)果和糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果(例)

3.討論

3.1早期篩查可有效預(yù)測(cè)糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前，糖尿病足不是一種能徹底治愈的疾病，其起病隱匿，病程漫長(zhǎng)，短期內(nèi)看不到嚴(yán)重后果，使得患者意識(shí)不到其危險(xiǎn)性，導(dǎo)致自我護(hù)理的積極性和治療依從性缺乏，可促使疾病進(jìn)一步發(fā)展，嚴(yán)重時(shí)致殘、截肢，因此，糖尿病足的預(yù)防應(yīng)盡早開始。它的病變基礎(chǔ)是血管病變和神經(jīng)病變，通過對(duì)感覺閾值和ABI的檢測(cè)可較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)糖尿病足病潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。

ABI可用來評(píng)估周圍動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重程度和下肢血管循環(huán)的情況，具有簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用，并被美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和國(guó)際糖尿病足病學(xué)組推薦用于糖尿病下肢血管病變篩查。正常人踝動(dòng)脈壓基本等于或稍大于肱動(dòng)脈壓，ABI大于或等于1,糖尿病足患者由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化致使外周動(dòng)脈狹窄，在狹窄遠(yuǎn)端灌注壓降低,踝動(dòng)脈壓降低，其降低程度大致與病變的嚴(yán)重程度成正比[4]。有報(bào)道[5]臨床醫(yī)師缺乏對(duì)血管病變癥狀意義的認(rèn)識(shí)，使用不可靠的評(píng)估方式，以致不能正確診斷血管病變。故在臨床工作中，不能僅根據(jù)患者的下肢缺血性癥狀來懷疑血管病變的存在，而應(yīng)對(duì)所有2型糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)ABI檢查，以早期診斷糖尿病下肢血管病變。糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic PeripheralNeuropathy，DPN)是由糖尿病本身引起的周圍神經(jīng)損害,大多數(shù)足潰瘍的發(fā)生與DPN密切相關(guān)。早期篩查DPN,確定高風(fēng)險(xiǎn)人群,可有效防止臨床不良后果的產(chǎn)生,減少相關(guān)的醫(yī)療花費(fèi)。由于50%的DPN患者可以不表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，神經(jīng)功能檢查結(jié)果與感覺癥狀之間缺乏良好的相關(guān)性,因此，DPN早期篩查若不充分可引起嚴(yán)重的后果，直接導(dǎo)致干預(yù)措施的拖延。數(shù)字震動(dòng)感覺閾值測(cè)定是一種快捷、經(jīng)濟(jì)和準(zhǔn)確的DPN早期篩查方法，能夠較穩(wěn)定地評(píng)價(jià)神經(jīng)病變的程度，預(yù)測(cè)糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者末梢神經(jīng)病變受損最危險(xiǎn)的部位是足部，通過定量測(cè)量糖尿病患者足部的震動(dòng)感覺，可以及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)糖尿病患者對(duì)震動(dòng)的感知情況，因此震動(dòng)覺檢查可作為糖尿病患者的常規(guī)篩查方法。

3.2分級(jí)預(yù)防護(hù)理的有效性糖尿病足的分級(jí)預(yù)防護(hù)理是指根據(jù)患者的ABI和感覺閾值進(jìn)行糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并以風(fēng)險(xiǎn)的高低采取相應(yīng)的護(hù)理活動(dòng)，消除或減少糖尿病足的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，管理266例無糖尿病足高危因素的患者可預(yù)防1例足潰瘍[6]，提示糖尿病足潰瘍的預(yù)防應(yīng)從正常和低危者著手，中、高危者列為重點(diǎn)對(duì)象，采取早期針對(duì)性護(hù)理措施，因此進(jìn)行糖尿病足的分級(jí)預(yù)防很重要。

本研究顯示所有患者的首次篩查和近次篩查的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果比較，變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)槔肁BI和感覺閾值對(duì)患者實(shí)施糖尿病足的早期篩查，篩查過程本身可引起患者及家屬對(duì)糖尿病足的重視，提高了患者對(duì)于糖尿病足的重視，利于主動(dòng)采取措施來進(jìn)行預(yù)防。糖尿病足的預(yù)防重于治療，且早期預(yù)防確實(shí)有效[7]，將糖尿病患者進(jìn)行低、中、高危人群的區(qū)分，制定分級(jí)預(yù)防護(hù)理措施，體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)管理的原理，將高危人群作為臨床護(hù)理的重點(diǎn)，規(guī)范了護(hù)理人員的行為，提升了護(hù)士的執(zhí)行能力，避免了隨意性的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理，分級(jí)措施中采取治療護(hù)理并重，體現(xiàn)了糖尿病足潰瘍預(yù)防的新策略。本組患者雖然有效執(zhí)行了分級(jí)措施，但仍有3例患者出現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)程度的進(jìn)展，除了與糖尿病的自然病程有關(guān)外，還與患者的測(cè)量數(shù)值有關(guān)，因?yàn)檫@3例患者在首次測(cè)定時(shí)，其測(cè)量數(shù)值已經(jīng)接近了各個(gè)臨界值，隨著病程的延長(zhǎng)，在近次測(cè)定時(shí)，其測(cè)量數(shù)值正好越過了臨界值，提高了風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。但所有患者中低危者比例增多，高危者比例降低，說明患者的整體危險(xiǎn)程度是降低了，無一例糖尿病足潰瘍的發(fā)生，這是因?yàn)槲覀儼凑斩ㄆ诤Y查原則，通過詢問病史，仔細(xì)檢查足部，評(píng)估神經(jīng)功能和血管狀態(tài)，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估分層，增強(qiáng)了患者的預(yù)防意識(shí)；通過開展有針對(duì)性的分級(jí)預(yù)防和教育，尤其是對(duì)糖尿病足中、高?；颊呒訌?qiáng)其足部護(hù)理和管理，提高了危險(xiǎn)因素的認(rèn)知水平，建立了良好的生活方式，有效地預(yù)防了糖尿病足病的進(jìn)行性發(fā)展和臨床不良后果的產(chǎn)生。

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作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合醫(yī)療科430030

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.049

收稿日期：2015-7-7