呂清東　陶艷蘋

表面麻醉聯(lián)合雙氯芬酸鈉利多卡因在輸尿管鏡碎石術(shù)中效果觀察

呂清東1陶艷蘋2

【摘要】目的探討表面麻醉聯(lián)合雙氯芬酸鈉利多卡因在輸尿管鏡碎石術(shù)中的效果和經(jīng)驗(yàn)。方法2012年1月～2014年12月在表面麻醉聯(lián)合雙氯芬酸鈉利多卡因麻醉下(以下簡稱試驗(yàn)組)行硬性輸尿管鏡碎石術(shù)48例。其中男性25例，女性23例。輸尿管下段結(jié)石29例，輸尿管中段結(jié)石19例。運(yùn)用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估麻醉效果。對照組48例采用椎管內(nèi)麻醉。結(jié)果對照組全部成功完成輸尿管鏡手術(shù)。試驗(yàn)組48例患者中有42例成功完成輸尿管鏡手術(shù),6例不能耐受者而改為靜脈復(fù)合麻醉或椎管內(nèi)麻醉后完成手術(shù),成功率87.5%。試驗(yàn)組與對照組的平均手術(shù)時間(包括麻醉時間)為18分鐘vs 46分鐘(P<0.01)。試驗(yàn)組與對照組的VAS總體評分為3.3±5.5分vs2.5±3.8分(P=0.03)。但對于女性、輸尿管下段結(jié)石患者,試驗(yàn)組手術(shù)的VAS評分與椎管內(nèi)麻醉組無顯著差異。結(jié)論在嚴(yán)格的病例選擇條件下,表面麻醉聯(lián)合雙氯芬酸鈉利多卡因在輸尿管鏡手術(shù)中方便、安全、有效,可作為輸尿管結(jié)石碎石的選擇。

【關(guān)鍵詞】輸尿管鏡局部麻醉輸尿管結(jié)石疼痛視覺模擬評分

1980年P(guān)erez-Castro制造了第一條11F的輸尿管鏡，使用此輸尿管鏡對輸尿管進(jìn)行了檢查并治療了輸尿管結(jié)石患者。此項(xiàng)技術(shù)很快引起了世界同行的關(guān)注并在全世界陸續(xù)開展。現(xiàn)在輸尿管鏡手術(shù)已經(jīng)成為泌尿外科醫(yī)生診斷和治療輸尿管疾病的重要方式。輸尿管鏡操作通常多采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行,這類麻醉方法麻醉時間長,麻醉后需要時間恢復(fù)，并且有全脊麻、椎管內(nèi)血腫、感染導(dǎo)致截癱的可能。雙氯芬酸鈉利多卡因是新型復(fù)方鎮(zhèn)痛藥，在腎絞痛的治療、術(shù)后鎮(zhèn)痛、痙攣性疼痛的治療中效果滿意。我們探索了在輸尿管鏡手術(shù)中利用表面麻醉聯(lián)合雙氯芬酸鈉利多卡因進(jìn)行麻醉，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1材料本組資料來自我院2012年1月～2014年12月在表面麻醉聯(lián)合雙氯芬酸鈉利多卡因麻醉下行硬性輸尿管鏡碎石術(shù)48例，其中男性25例，女性23例，年齡22～70歲。右側(cè)輸尿管結(jié)石26例，左側(cè)22例。伴有患側(cè)腎積水44例，占91.6%。結(jié)石位于輸尿管中段19例，下段29例。單側(cè)輸尿管結(jié)石含2枚以上者7例，結(jié)石橫徑4～15mm，長徑5～26mm，平均7～10mm。對照組48例，采用硬膜外麻醉，其中男性28例，女性20例，年齡24～68歲。右側(cè)輸尿管結(jié)石24例，左側(cè)24例。伴有患側(cè)腎積水42例，占87.5%。結(jié)石位于輸尿管中段21例，下段27例。單側(cè)輸尿管結(jié)石含2枚以上者7例，結(jié)石橫徑5～14mm，長徑7～23mm，平均6～12mm。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2手術(shù)方法試驗(yàn)組于術(shù)前30分鐘肌注雙氯芬酸鈉利多卡因2ml(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，商品名：雅兵)，術(shù)前經(jīng)尿道注入2%利多卡因5ml。對照組采用連續(xù)硬膜外麻醉。使用德國WOLF8.9/9.8F輸尿管工作鏡。患者取膀胱截石位(如果輸尿管開口狹窄者，則先行金屬橄欖型頭擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管管口，而后置入輸尿管導(dǎo)管)，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，采用直接進(jìn)鏡法或把輸尿管鏡正常位置旋轉(zhuǎn)180°，用鏡鞘前端突出部分壓迫輸尿管口下唇，進(jìn)入壁段后再把輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)到正常位置，必要時可由助手用注射器注水加壓擴(kuò)張輸尿管。進(jìn)入輸尿管后，輸尿管鏡在接近結(jié)石時，往往輸尿管黏膜充血，有時可見炎性息肉樣增生，尤其ESWL術(shù)后近期。此時也應(yīng)特別注意減慢灌注液體速度，防止結(jié)石被沖向近端。一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石應(yīng)盡快將輸尿管導(dǎo)管更換成套石籃。一般結(jié)石近端輸尿管大都擴(kuò)張，可將套石籃繞過結(jié)石至擴(kuò)張?zhí)幵購堥_，同時用輸尿管鏡鞘把結(jié)石推至套石籃中套住后取出。如結(jié)石較大可先予氣壓彈道碎石后，較大結(jié)石使用套石籃或異物鉗取出。對于輸尿管腔細(xì)小，黏膜脆弱，操作時動作必需輕柔，一定要直視下操作，堅(jiān)持不見管腔不推鏡的原則，避免強(qiáng)力粗暴及盲目進(jìn)鏡。

2.結(jié)果

試驗(yàn)組48例，6例不能耐受者而改為靜脈復(fù)合麻醉或椎管內(nèi)麻醉后完成手術(shù)。手術(shù)成功率87.5%。對照組全部完成手術(shù)。試驗(yàn)組與對照組的平均手術(shù)時間(包括麻醉時間)與VAS評分見表1。試驗(yàn)組與對照組手術(shù)時間、總體VAS評分、男性VAS評分、輸尿管中段結(jié)石VAS評分等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。女性VAS評分、輸尿管下段結(jié)石VAS評分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1　試驗(yàn)組與對照組手術(shù)時間及VAS評分比較

注：★與對照組比較，P<0.05。

3.討論

輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外沖擊波碎石后結(jié)石碎塊下移嵌頓所致。由于輸尿管存在生理性狹窄，因此較大結(jié)石或形態(tài)不規(guī)則結(jié)石容易嵌頓于狹窄處。輸尿管結(jié)石大多為單發(fā)，可引起輸尿管結(jié)石之上不同程度的梗阻積水或輸尿管擴(kuò)張，嚴(yán)重時可使腎功能逐漸喪失。輸尿管結(jié)石約有70%為輸尿管下段結(jié)石，其次為輸尿管中段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石較少見[4]。1980年P(guān)erez-Castro制造了第一條11F的輸尿管鏡，使用此輸尿管鏡對輸尿管進(jìn)行了檢查并治療了輸尿管結(jié)石患者。由于其具有損傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，且鏡鞘本身及操作中的液壓沖洗，對結(jié)石所引起的輸尿管炎性狹窄具有擴(kuò)張作用，因此得到廣泛的應(yīng)用。目前，通過輸尿管鏡碎石取石，已成為治療輸尿管結(jié)石的重要手段[5]，尤其是輸尿管中下段結(jié)石以及沖擊波碎石后形成石街的輸尿管結(jié)石，用輸尿管鏡取石都有很高的成功率，較其他方法有明顯的優(yōu)越性。

輸尿管鏡操作通常多采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行,這類麻醉方法麻醉時間長,麻醉后需要時間恢復(fù)，并且有全脊麻、椎管內(nèi)血腫、感染導(dǎo)致截癱的可能。因此，有學(xué)者探討了局部麻醉下行輸尿管鏡手術(shù)的可行性。張志遠(yuǎn)等[6]報道了一組術(shù)前30分鐘肌注鹽酸哌替啶，術(shù)中經(jīng)尿道注入鹽酸丁卡因膠漿治療輸尿管中下段結(jié)石136例治療經(jīng)驗(yàn)，其中132例麻醉耐受，130例一次碎石成功。陳偉等[7]報道了經(jīng)尿道向尿道腔內(nèi)灌注2%利多卡因局部麻醉后行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石86例，所有患者均麻醉耐受，79例單次手術(shù)成功。在臨床實(shí)踐中，我們認(rèn)識到單獨(dú)應(yīng)用利多卡因局部麻醉，患者耐受程度較差，特別是男性患者。而鹽酸哌替啶具有呼吸抑制、容易成癮等不良反應(yīng)。雙氯芬酸鈉利多卡因是由非甾體抗炎藥雙氯芬酸鈉與局部麻醉藥鹽酸利多卡因復(fù)方而成的針劑。鹽酸利多卡因具有起效快，作用強(qiáng)度高，但作用時間短的特點(diǎn)。而雙氯芬酸鈉起效速度慢，但作用時間長，作用強(qiáng)度高。兩種藥代動力學(xué)互補(bǔ)的抗炎鎮(zhèn)痛藥的結(jié)合使其療效更加完美，具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。因而被廣泛應(yīng)用于腎絞痛的治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛，痙攣性疼痛的治療中，效果滿意。

參考文獻(xiàn)

1陳小林，楊大金，曾平海.雙氯芬酸鈉利多卡因和哌替啶治療腎絞痛的對比研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(9)：22-23.

2王發(fā)祥，王忠祥，劉軍.間苯三酚聯(lián)合雙氯芬酸鈉治療急性腎絞痛的療效[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(4)：418-419.

3陳黔蘇，胡選義，吳觀生，等.雙氯芬酸鈉利多卡因在心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011,32(21)：138-140.

4胡鋼，伍宇，劉勇，等.雙氯芬酸鈉利多卡因聯(lián)合VitK3治療痙攣性腹痛的臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012,33(7)：1364-1366.

5鄧耀良,邢金春,高小峰，等.輸尿管結(jié)石診斷治療指南./那彥群主編.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：184-185.

6Bagley DH,Kuo RL,Zeltser IS.An update on ureteroscopic instrumentation for the treatment of urolithiasis[J].Curr Opin Urol，2004, 14 (2)：99-106.

7張志遠(yuǎn),孫志昆,程廣飛，等.局麻下輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管中下段結(jié)石(附136例報告)[J].臨床泌尿外科雜志，2008,23(10)：738-739.

8陳偉，劉星，甄欣，等.局麻下輸尿管鏡欽激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石86例臨床分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011, 16(1):56-57.

作者單位：1.徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科2210002.辰欣藥業(yè)股份有限公司272031

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.022

收稿日期：2015-6-22