蘇　晴　柳士勛　胡　鍇　鄭玉春

老年肺栓塞患者的危險(xiǎn)因素及臨床特征研究

蘇晴柳士勛胡鍇鄭玉春

【摘要】目的探討老年肺栓塞(PE)患者的危險(xiǎn)因素和臨床特征。方法選擇我院確診為PE的患者68例，年齡≥60歲者44例(老年組)，<60歲者24例(非老年組)，比較兩組患者的危險(xiǎn)因素、臨床癥狀和臨床休征、血?dú)庵笜?biāo)和心電圖檢查結(jié)果。結(jié)果①老年組前5位的危險(xiǎn)因素依次是下肢深靜脈血栓(DVT)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、腦血管疾病、糖尿病、冠心??；非老年組前5位的危險(xiǎn)因素依次是：DVT、手術(shù)史、COPD、腦血管疾病和惡性腫瘤。老年組在COPD(54.55%)、腦血管疾病(52.27%)、糖尿病(34.09%)、冠心病(31.82%)、臥床制動(dòng)(29.55%)方面高于非老年組(25.00%，20.83%，4.17%，8.33%，4.17%)，P<0.05。②兩組患者的主要臨床癥狀為呼吸困難，其次是胸痛、暈厥、咯血，主要臨床體征為心動(dòng)過速、肺部濕性啰音、下肢水腫。老年組出現(xiàn)呼吸困難(79.55%)、暈厥(34.09%)和肺部濕啰音(52.27%)的比例高于非老年組(54.17%，12.50%，25.00%)，P<0.05。③老年組患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)為65.62±9.08mmHg，非老年組為70.10±12.54mmHg，t=3.419，P=0.001。④老年組束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為25.00%，非老年組為4.17%，χ2=4.638，P=0.031。結(jié)論老年P(guān)E患者危險(xiǎn)因素復(fù)雜，有更多的伴隨癥狀和體征，病情相對(duì)嚴(yán)重，應(yīng)引起高度重視。

【關(guān)鍵詞】肺栓塞老年危險(xiǎn)因素臨床特征

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。因此病缺乏典型的臨床特異性，加之檢查及治療措施有限，極易發(fā)生漏診和誤診，導(dǎo)致其高發(fā)病率和高病死率[1，2]。特別是老年人群[3]，由于其生理、病理等特點(diǎn)，在原有慢性病的基礎(chǔ)上更容易發(fā)生PE，因此，必須及時(shí)準(zhǔn)確篩查PE的高危人群，提高早期診斷水平，以科學(xué)規(guī)范化的方法進(jìn)行治療才能降低PE病死率。本研究對(duì)確診為PE的68例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較老年P(guān)E患者與非老年患者的危險(xiǎn)因素及其臨床特征，為PE的早期診斷與治療提供借鑒。

1.材料與方法

1.1材料選擇2014年2月～2015年1月在我院確診、且病例資料完整的PE患者68例，均經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)影像學(xué)檢查證實(shí)，符合 2001 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)發(fā)布的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者于入院后均給予抗凝溶栓治療。按年齡將患者分為老年組(年齡≥60歲)44例和非老年組(年齡<60歲)24例。老年組男性28例，女性16例；年齡60～90歲，平均年齡75.23±5.34歲；非老年組男性13例，女性11例；年齡25～59歲，平均年齡46.41±4.62歲。兩組患者性別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2指標(biāo)觀察①危險(xiǎn)因素：包括手術(shù)史(最近6周內(nèi)動(dòng)過手術(shù))、創(chuàng)傷史(3個(gè)月內(nèi))、最近3個(gè)月是否有骨折、下肢靜脈血栓(DVT)、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、惡性腫瘤、血紅蛋白增多、妊娠、制動(dòng)(臥床大于2周)等。②主要臨床表現(xiàn)：a.癥狀：包括呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)熱、咳嗽、暈厥、休克等。b.體征：包括呼吸急促(呼吸頻率大于24次)、心動(dòng)過速(心率大于100次)、血壓變化、肺部濕啰音、胸腔積液、紫紺、下肢水腫。③相關(guān)檢查，主要包括血常規(guī)、凝血檢查、螺旋CT肺動(dòng)脈造影、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖等。

2.結(jié)果

2.1兩組患者的危險(xiǎn)因素分析研究結(jié)果顯示，老年組排序前5位的危險(xiǎn)因素依次是：DVT、COPD、腦血管疾病、糖尿病、冠心?。环抢夏杲M排序前5位的危險(xiǎn)因素依次是：DVT、手術(shù)史、COPD、腦血管疾病和惡性腫瘤。老年組在COPD、腦血管疾病、糖尿病、冠心病、臥床制動(dòng)方面高于非老年組，P<0.05。見表1。

表1　兩組患者危險(xiǎn)因素比較[例(%)]

2.2兩組患者的主要臨床癥狀和體征情況兩組患者的主要臨床癥狀為呼吸困難，其次是胸痛、暈厥、咯血，主要臨床體征為心動(dòng)過速、肺部濕性啰音、下肢水腫。老年組出現(xiàn)呼吸困難、暈厥和肺部濕啰音的比例高于非老年組，P<0.05。見表 2。

表2　兩組患者主要臨床癥狀和體征比較[例(%)]

2.3血?dú)庵笜?biāo)比較老年組患者PaO2低于非老年組t=3.419，P=0.001。兩組PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=1.421，P=0.193。見表3。

表3　兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4心電指標(biāo)比較老年組束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為25.00%，非老年組為4.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=4.638，P=0.031。兩組ST-T異常和竇性心動(dòng)過速的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表4。

表4　兩組心電指標(biāo)比較[例(%)]

3.討論

形成PE的直接原因是內(nèi)源性或外源性栓子進(jìn)入肺循環(huán)[4]，其發(fā)病三大要素可歸為血流淤滯、內(nèi)皮損傷及高凝狀態(tài)[5，6]。本研究結(jié)果表明，老年組前5位的危險(xiǎn)因素依次是DVT、COPD、腦血管疾病、糖尿病、冠心病。非老年組前5位的危險(xiǎn)因素依次是DVT、手術(shù)史、COPD、腦血管疾病和惡性腫瘤。老年組在COPD、腦血管疾病、糖尿病、冠心病、臥床制動(dòng)方面高于非老年組，P<0.05，提示老年P(guān)E患者有更為復(fù)雜的發(fā)病因素。有報(bào)道[7，8]顯示70%的DVT患者會(huì)發(fā)生PE。DVT在老年組(65.91%)和非老年組(45.83%)中均占首位，可以看出DVT是誘發(fā)PE的首要因素，當(dāng)確認(rèn)PE后，如懷疑有DVT形成，應(yīng)積極行下肢深靜脈彩超尋找栓子來源，并積極抗凝治療。老年患者由于骨骼肌張力下降， 對(duì)纖維蛋白的

溶解反應(yīng)降低，加之老年活動(dòng)少，靜血流淤積、血液黏滯度高和靜脈壁損傷嚴(yán)重，這使其比年輕人更易發(fā)生DVT[9]。本資料兩組患者DVT所占的比例沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量少，檢驗(yàn)效能低有關(guān)。本資料COPD在老年組中占54.55%，成為老年患者致病的第二位因素，非老年組中COPD占25.00%，列為非老年患者致病的第三位因素。COPD本身就存在毛細(xì)血管內(nèi)皮功能受損、血栓形成、管腔纖維化及閉塞。而且COPD患者常因年齡大，活動(dòng)減少，長期低氧血癥，繼發(fā)血紅蛋白增高，使患者更具有高凝傾向，導(dǎo)致PE的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究顯示 COPD并發(fā)PE發(fā)生率高達(dá)36%～53%[10]。由此提示對(duì)于確診為COPD的患者，要高度警惕PE的可能，必要時(shí)可給予藥物預(yù)防。腦血管疾病、冠心病患者多伴有動(dòng)脈硬化和高血脂，而糖尿病患者的慢性高血糖毒性和胰島素抵抗(IR)及易引起凝血和抗凝血功能、纖溶系統(tǒng)及血小板功能異常，導(dǎo)致高凝狀態(tài)[11]。手術(shù)史是發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素，原因是外科手術(shù)后由于活動(dòng)不便或者治療，患者往往需要臥床休息，肢體運(yùn)動(dòng)少，導(dǎo)致靜脈血流緩慢、血液淤積，促進(jìn)血栓形成。因此，臨床工作中對(duì)于手術(shù)后的患者應(yīng)積極采用預(yù)防PE的措施，在確認(rèn)安全的前提下，鼓勵(lì)患者盡早運(yùn)動(dòng)肢體，或醫(yī)護(hù)人員幫助其被動(dòng)活動(dòng)。有研究顯示[4]，惡性腫瘤在PE的致病因素中，僅次于DVT和外科手術(shù)，排第三位。惡性腫瘤與PE之間存在著生物關(guān)聯(lián)性，腫瘤患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)比非腫瘤患者高6倍，腫瘤術(shù)后比非腫瘤術(shù)后發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)高2～3倍[10]。本組惡性腫瘤患者在老年組和非老年組中分有3例和5例，也是導(dǎo)致PE的危險(xiǎn)因素。腫瘤組織的機(jī)械性壓迫使靜脈血回流受阻，腫瘤細(xì)胞可分泌促凝物質(zhì)與纖溶活性抑制物，使血液處于高凝狀態(tài)，某些化療藥物可導(dǎo)致患者抗凝血酶減少等均是導(dǎo)致PE的危險(xiǎn)因素[12]。

呼吸困難是兩組患者的主要臨床癥狀，其次是胸痛、暈厥、咯血。臨床體征主要表現(xiàn)為心動(dòng)過速、肺部濕啰音和下肢水腫。老年組出現(xiàn)呼吸困難、暈厥和肺部濕啰音的比例高于非老年組，原因可能與老年患者心肺儲(chǔ)備低及合并腦血管病等基礎(chǔ)疾病多有關(guān)。老年組患者PaO2為65.62±9.08mmHg，低于非老年組的70.10±12.54mmHg，P=0.001。老年組束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為25.00%，高于非老年組的4.17%，P=0.031，這與老年患者較非老年患者同時(shí)合并多種的心臟病有關(guān)。由于PE表現(xiàn)不典型，特別是老年患者發(fā)病時(shí)被原有疾病所掩蓋，容易誤解為原有疾病加重或并發(fā)癥，多誤診為肺炎、心肌梗死、冠心病、肺部感染、COPD等。確診PE的時(shí)間晚，導(dǎo)致針對(duì)性治療滯后，病情相對(duì)嚴(yán)重，預(yù)后不良。

綜上所述，老年P(guān)E患者的危險(xiǎn)因素復(fù)雜，有更多的臨床伴隨癥狀和體征，病情相對(duì)嚴(yán)重，臨床上應(yīng)注意與原有基礎(chǔ)疾病鑒別，并動(dòng)態(tài)觀察，加強(qiáng)防范。

參考文獻(xiàn)

1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(5)：259-264.

2Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of venous thromboemblism：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest，2008，133(6 Suppl)：381S-453S.

3Attems J，Arbes S，Bohm G，et al.The clinical diagnostic accuracy rate regarding the immediate cause of death in a hospitalized geriatric population；an autopsy study of 1594 patients[J].Wien Med Wochenschr，2004，154(7-8)：159-162.

4李良，夏云峰，劉潤梅，等.282例肺栓塞患者致病因素分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(12)：1231-1233.

5中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，32(1)：3-8.

6中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病血組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49(1)：74-81.

7朱力，郭佑民，王建國，等.疑診肺栓塞患者337例中合并下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(8)：603-606.

8王同生，毛毅敏，孫瑜霞，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞的臨床特征與高危因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7A)：2163-2166.

9賈衛(wèi)濱，王大軍，付學(xué)菊，等.中國不同級(jí)別醫(yī)院肺栓塞診治狀況的調(diào)查研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18(9)：903-910.

10錢鳳文.肺栓塞的高危因素及防治進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥，2014，36(6)：904-907.

11汪錚，陳孝謙，李秀.肺栓塞患者危險(xiǎn)因素及臨床特征分析[J].臨床肺科雜志，2013，18(2)：255-257.

12李原，周健國，蔡建強(qiáng).腫瘤相關(guān)血栓的防治[J].中國醫(yī)刊，2013，48(2)：14-18.

作者單位：駐馬店市第一人民醫(yī)院呼吸科463000

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.015

收稿日期：2015-6-6