呂昕瞳　呂靜

[摘要] 目的 探討期待療法處理妊娠晚期雙胎之一胎死宮內(nèi) （single intrauterine fetal death， sIUFD）的妊娠結(jié)局和母兒預后。 方法 回顧性分析2013年1月～2014年12月于我院住院分娩的9例sIUFD患者經(jīng)過期待治療后的母嬰病歷資料，并對其進行隨訪。 結(jié)果 9例sIUFD患者均接受期待治療，其中單絨毛膜雙胎1例，雙絨毛膜雙胎8例。期待治療時間最長50 d，最短16 d，平均保胎時間28 d，分娩平均孕周（36.0±1.2）周。無一例發(fā)生凝血功能障礙，終止妊娠方式均采取剖宮產(chǎn)術(shù)。 結(jié)論 妊娠晚期雙胎之一胎死宮內(nèi)可采取期待治療，在密切監(jiān)測下可延長分娩時間直至足月或接近足月，提高存活胎兒的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 雙胎妊娠；胎死宮內(nèi)；期待療法；妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R714.43 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）32-0045-03

[Abstract] Objectives To explore the pregnancy outcome and maternal and fetal prognosis of expectant management on single intrauterine fetal death（sIUFD）in gemellary pregnancy. Methods Nine cases of sIUFD hospitalized in our hospital from January 2013 to December 2014 and treated by expectant management were reviewed and followed up. Results The 9 cases of sIUFD were all treated by expectant management，among which 1 case was monochorionic twin pregnancy and 8 cases were dichorionic twins. The days of expectant management varied from 16 to 50，with an average fetus protection time of 28 days，and the gestational weeks were（36.0±1.2）weeks. No coagulation disorder was observed and the method of pregnancy termination was cesarean section. Conclusion Expectant management is appropriate in treatment of sIUFD in late trimester of pregnancy，which can prolong the delivery time until full term or close to full term under close monitoring and improve the quality of life of the survival fetus.

[Key words] Gemellary pregnancy； Intrauterine fetal death； Expectant management； Pregnancy outcome

雙胎之一胎死宮內(nèi)（single intrauterine fetal death，sIUFD）是一種少見而復雜的妊娠并發(fā)癥。對于妊娠晚期發(fā)生sIUFD的病例，國內(nèi)外研究[1，2]多主張立即終止妊娠。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展及胎兒監(jiān)測手段的進步，近年來的研究[3，4]更傾向于在嚴密的監(jiān)護下，使存活胎兒繼續(xù)妊娠至足月或接近足月，以期待得到良好的妊娠結(jié)局。本研究對2013年1月～2014年12月于我院住院分娩的9例sIUFD患者經(jīng)過期待治療的母嬰資料進行回顧性分析，探討期待療法對于妊娠晚期sIUFD的臨床應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2014年12月我院產(chǎn)科共分娩7460例，其中雙胎妊娠297例，妊娠晚期雙胎之一胎死宮內(nèi)9例，發(fā)生率占分娩總數(shù)的0.1%，占雙胎妊娠的3.0%。發(fā)生sIUFD的孕婦年齡為22～37歲。排除妊娠早中期診斷為sIUFD的患者。

1.2 診斷方法

雙胎妊娠、妊娠合并癥及并發(fā)癥參照第8版《婦產(chǎn)科學》[5]標準。sIUFD及其發(fā)生病因涉及的胎兒自身、胎盤和臍帶因素等通過產(chǎn)前診斷及產(chǎn)后檢查進行確診。

1.3 本次妊娠情況

發(fā)生sIUFD孕婦本次妊娠的孕產(chǎn)次、雙胎類型、胚胎來源、妊娠合并癥及分娩方式等情況見表1。

1.4 期待治療

嚴格監(jiān)測母體凝血功能及胎盤功能：每周監(jiān)測血常規(guī)、凝血四項、D-二聚體、3P試驗、纖維蛋白原及降解產(chǎn)物；監(jiān)測雌三醇、胎盤泌乳素評估胎盤功能。按常規(guī)處理妊娠合并癥，如有宮縮、陰道流血及時給予抑制宮縮、止血等對癥治療。嚴密監(jiān)測存活胎兒在宮內(nèi)生長情況：每天常規(guī)計數(shù)胎動、聽胎心6次；每天進行胎心監(jiān)護1次；每1周行超聲檢查，了解胎兒生長發(fā)育及羊水胎盤情況，胎兒孕周未達34周給予地塞米松促胎肺成熟；新生兒出生后，分別做1 min、5 min及10 min的Apgar評分，觀察新生兒窒息情況的有無及其變化，以此決定是否需要做處理。

2 結(jié)果

2.1 期待療法結(jié)局

9例病例中，期待治療時間最長50 d，最短16 d，平均保胎時間28 d，分娩平均孕周（36.0±1.2）周。在治療期間，9例患者無一例出現(xiàn)凝血功能及胎盤功能障礙，2例出現(xiàn)血小板輕度增高，形態(tài)未見異常，無臨床改變，未給予抗凝治療，均期待觀察；2例妊娠期高血壓疾病患者，入院時即為重度子癇前期，給予解痙、降壓、吸氧、營養(yǎng)及對癥治療，于胎兒34周時促胎肺成熟后，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；1例孕婦入院時出現(xiàn)陰道流血、不規(guī)律宮縮等癥狀，給予硫酸鎂抑制宮縮、止血及對癥治療，于36周家屬選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；1例患者因家屬擔心死胎對存活胎兒存在影響，要求于36+2周行剖宮產(chǎn)術(shù)終止期待治療；其余5例均期待至足月，以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

2.2 死胎發(fā)生原因及存活胎兒情況

9例病例的死胎原因如下：2例為臍帶因素（臍帶過度扭曲、臍帶繞足），4例為胎兒畸形（腦積水、18-三體綜合征、2例先心?。?例胎盤因素（帆狀胎盤），2例死因不詳。9例病例的新生兒均存活，其中1例低體重兒合并卵圓孔未閉、2例出現(xiàn)新生兒黃疸、1例出現(xiàn)低血糖，及時轉(zhuǎn)入兒科治療，其他5例未見明顯異常。出生后進行新生兒顱部磁共振檢查，未見缺血缺氧表現(xiàn)。見表2。

2.3 母兒隨訪資料

9例病例中產(chǎn)婦1例因?qū)m縮乏力發(fā)生產(chǎn)后出血，給予治療后恢復良好，1例妊娠高血壓患者發(fā)展為慢性高血壓疾病，其他7例產(chǎn)婦產(chǎn)褥期未發(fā)生病癥，現(xiàn)身體健康。存活兒現(xiàn)年齡為8個月～2歲。1例出生時發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉，在其6個月復查超聲時，顯示已閉合。9例存活兒生長及智力發(fā)育與同年齡幼兒及兒童無差異。

3 討論

3.1 sIUFD的發(fā)病率

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年增長，雙胎之一胎死宮內(nèi)的發(fā)病率也隨之增加。關(guān)于妊娠晚期sIUFD的發(fā)病率，國內(nèi)外文獻報道存在較大的差異為0.7%～6.8%[6，7]，本研究的發(fā)病率為3.0%，與肖喜容等[6]的報道相近，但本研究僅為妊娠晚期sIUFD的病例，未包含妊娠早、中期的病例，故發(fā)病率可能比實際發(fā)病率低。

3.2 sIUFD的發(fā)生因素

導致雙胎發(fā)生sIUFD的原因很多，包括胎兒因素，母體因素，臍帶與胎盤因素等，Richard M[8]研究指出，20%的胎兒死亡是其自身發(fā)育所致，本研究中4例胎兒死亡為胎兒嚴重畸形，包括1例腦積水，1例18-三體綜合癥，2例先心病，占死亡因素的44.5%（4/9）；此外，導致sIUFD的常見因素還包括胎兒附屬物的異常，即臍帶與胎盤因素：臍帶因素是發(fā)生胎兒宮內(nèi)猝死的主要原因，占雙胎妊娠的25.5%[9]，本研究中1例臍帶過度扭轉(zhuǎn)造成臍帶根部過細，1例臍帶繞足4圈，最終使母嬰血流中斷，造成胎兒死亡（2/9）。同時，臍帶因素引起的胎兒宮內(nèi)猝死具有很大的不可預知性和無法避免性。另外帆狀胎盤也是sIUFD的原因之一。孕婦因素：妊娠期高血壓疾病、心臟病及妊娠期糖尿病等均可增加sIUFD的發(fā)生率。吳星光[10]的研究解釋：妊娠合并癥可造成胎盤缺血缺氧、胎兒宮內(nèi)窘迫、繼發(fā)母胎感染，從而增加胎死宮內(nèi)的發(fā)生率。本文中還有2例原因不詳，主要是由于sIUFD的發(fā)生病因復雜，也可能多個因素共同作用導致的。

3.3 期待療法對母體及存活胎兒的影響

對于sIUFD死胎對于母體及存活胎兒的影響，國內(nèi)外文獻眾說不一[1-4]，對于母體的影響主要表現(xiàn)在對凝血功能的影響，孫希文等[11]認為，發(fā)生在孕晚期的sIUFD，由于胎盤循環(huán)的存在，死亡胎兒的分解產(chǎn)物會通過胎盤回流至母體，造成母體凝血功能異常。但是，許亞娟等[12]、黃鶯鶯等[3]的研究也表明：胎兒死亡后，胎盤表面會產(chǎn)生大量纖維素，阻止凝血激酶向母體和存活胎兒釋放，發(fā)生凝血障礙的危險度極小。本研究9例病例中無一例發(fā)生凝血障礙，其中1例發(fā)生產(chǎn)后出血，也是有其妊娠合并糖尿病造成的子宮收縮乏力，與sIUFD本身無關(guān)。故表明，妊娠晚期應用期待療法治療sIUFD對于母親并沒有發(fā)生凝血功能障礙等并發(fā)癥。

Hillman等[2]傾向于妊娠晚期sIUFD患者立即終止妊娠，因為他們的研究發(fā)現(xiàn)：死亡胎兒可能導致存活兒DIC、神經(jīng)系統(tǒng)損害及腎損害的發(fā)生率增加。但是Patten等[13]提供的超聲學證據(jù)認為，存活胎兒的腦組織并未因為死亡胎兒的影響造成改變。本研究對新生兒進行顱部磁共振檢查，未見缺血缺氧表現(xiàn)。與Patten的研究相符。隨訪資料也表明存活兒生長及智力發(fā)育與同年齡幼兒及兒童無差別。Vayssière等[14]的研究指出，存活兒發(fā)生胎死宮內(nèi)及神經(jīng)系統(tǒng)異常的風險性小，可期待存活兒成熟后再終止妊娠。

圍生醫(yī)學的發(fā)展和胎兒監(jiān)測手段的進步，也給予期待療法治療妊娠晚期sIUFD的大力支持。Dias等[15]認為孕34周以后終止妊娠者預后明顯好于孕34周以前者；Giwnewer等[4]的研究也認為sIUFD的存活兒出生后死亡與孕周相關(guān)，孕周越早、體重越低，新生兒死亡率越高，與sIUFD本身并無相關(guān)性，對于sIUFD應積極采用期待療法，使存活胎兒繼續(xù)妊娠至足月或接近足月。

綜上所述，期待療法是降低圍生兒死亡率，減少新生兒搶救費用的有效措施。因為陰道分娩可能增加死亡胎兒代謝產(chǎn)物進入母體，故終止妊娠方式應選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。

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（收稿日期：2015-08-31）