遲海波　張志強　柳青峰　邵慶亮　臧輝　宮本松

[摘要] 目的 觀察分析氧化苦參堿（OM）聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的臨床效果。 方法 隨機選取2014年1月1日～2015年1月1日住院治療的60例SAP患者，接受基礎(chǔ)治療和OM靜脈滴注的患者分別設(shè)為對照組30例和OM靜點組30例，比較兩組的治療效果。 結(jié)果 OM靜點組的腸鳴音恢復(fù)時間和腹痛腹脹緩解時間均顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）；OM靜點組的排氣排便恢復(fù)時間和血、尿淀粉酶恢復(fù)時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組的不良結(jié)局發(fā)生率、住院時間和治療費用比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 重癥急性胰腺炎患者OM靜點結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的治療效果顯著，可以減少并發(fā)癥，縮短療程。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性胰腺炎；氧化苦參堿；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)

[中圖分類號] R576 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）32-0087-03

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical effects of oxymatrine（OM） combined with enteral nutrition and parenteral nutrition in treatment of severe acute pancreatitis（SAP）. Methods Sixty SAP patients from Jan 1 2014 to Jun 1 2015 were selected， were divided into the control group（30 patients， receiving basic treatment） and the OM i.v. Group （30 patients， receiving OM i.v.）， the treatment effect were compared. Results Bowel sounds recovery time and abdominal distention， abdominal pain relief time in om static group were significantly better than the control group（P<0.01）. The exhaust and defecation recovery time and blood and urine amylase recovery time in om static group were better than the control group（P<0.05）. There were significant differences in the incidence rates of AE， hospital stays and treatment costs between two groups（P<0.01）. Conclusion The clinical effect of oxymatrine intravenous drip combined with enteral nutrition and parenteral nutrition in treatment of severe acute pancreatitis is remarkable， which can reduce the incidence of complications and shorten the course of treatment.

[Key words] Severe acute pancreatitis； Oxymatrine； Enteral nutrition； Parenteral nutrition

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種病情兇險迅猛的外科急腹癥，目前普遍采用積極的基礎(chǔ)治療和營養(yǎng)支持以幫助改善SAP治療效果，但尚無特異性好的基礎(chǔ)治療藥物[1-3]。目前腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）因避免傳統(tǒng)的全腸外營養(yǎng)的高感染風(fēng)險和高費用等弊端而受到臨床青睞，本研究中對我院2014年1月1日～2015年1月1日期間的30例SAP患者進行SAP結(jié)合EN治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月1日～2015年1月1日期間的60例SAP患者。其中男37例，女23例；年齡20～50歲，平均（40.6±10.8）歲；入院時間1～3 h，平均（1.3±2.0）h；36例血鈣<2 mmol/L，30例血糖>15 mmol/L；40例膽源性胰腺炎，10例飲酒史，8例暴飲暴食史，2例無明顯誘因，隨機分為對照組30例和OM靜點組30例。兩組一般資料具有可比性（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合曼谷世界胃腸大會胰腺炎工作組2002年修訂的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者知情后同意且配合完成隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持 所有患者均予EN、PN聯(lián)合治療：于內(nèi)環(huán)境和血流動力學(xué)恢復(fù)后即立刻建立空腸營養(yǎng)通道，10 h后行X線透視以確定營養(yǎng)管道達指定位置，后將全力營養(yǎng)液（紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030012，氮源0.2 kg/d，熱量130 kJ/kg）經(jīng)導(dǎo)管緩慢滴入；前3 d為15滴/min，100 mL/d；后改為60滴/min，1000 mL/d，直至患者可進食后考慮將鼻腸管撤出。對于腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足的部分可改行腸外營養(yǎng)，氮源和熱量配比同EN，同時添加電解質(zhì)、維生素、谷氨酰胺、微量元素等成分，30～50滴/min。EN和PN總量均為3000 mL，輸注時間為15～18 h。

1.2.2 對癥治療 對照組予基礎(chǔ)治療，禁食、胃腸減壓、足量敏感抗生素和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等綜合干預(yù)方案。在基礎(chǔ)治療的同時OM靜點組患者被給予OM靜脈滴注治療；100 mL OM溶液（200 mg OM）/次，1次/12 h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者的胃腸動能指標(biāo)，如腸鳴音恢復(fù)時間、排氣排便恢復(fù)時間、腹痛腹脹緩解時間和血、尿淀粉酶恢復(fù)時間。（2）于患者出院時統(tǒng)計兩組的繼發(fā)感染、MODS和死亡發(fā)生率和住院時間、住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件，計數(shù)資料間采用χ2檢驗，計量資料間采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組消化功能恢復(fù)情況比較

OM靜點組的腸鳴音恢復(fù)時間和腹痛腹脹緩解時間均顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）；OM靜點組的排氣排便恢復(fù)時間和血、尿淀粉酶恢復(fù)時間均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組不良結(jié)局、住院時間及治療費用比較

OM靜點組的繼發(fā)感染、MODS和死亡發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；OM靜點組的住院時間和治療費用均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

3 討論

急性胰腺炎的臨床癥狀主要包括劇烈腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及尿胰酶和血胰酶增高，按其臨床表現(xiàn)可分為水腫型和出血壞死型。急性胰腺炎的由多病因所致的胰液消化酶過度活化和高度分泌引發(fā)的相關(guān)炎癥，超過90%的SAP繼發(fā)感染的主要原因為腸道黏膜損傷引發(fā)的細菌移位。研究證實，腸道不僅發(fā)揮重要的消化吸收作用，腸道黏膜同時也起到一定的免疫屏障作用[4-7]，SAP病情加重時患者普遍存在腸道黏膜通透性異常、胃腸蠕動減慢、組織缺血壞死，為菌群移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生提供了條件。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，科學(xué)的營養(yǎng)治療不僅可以確?；颊叩臓I養(yǎng)尋求，同時也有助于SAP患者腸道功能的恢復(fù)，改善患者的臨床結(jié)局，因此臨床應(yīng)開始關(guān)注SAP患者的相關(guān)營養(yǎng)治療[8-9]。本次研究即主要圍繞著SAP的臨床治療和營養(yǎng)支持而展開。

在LNCCC-D33-2015遼寧省臨床能力建設(shè)項目（青年項目）的扶持下，我院圍繞著SAP患者的氧化苦參堿治療進行了相關(guān)探討。氧化苦參堿是一種天然的生物堿，在前期SAP大鼠模型實驗和整理文獻得出，氧化苦參堿可顯著減少合成白介素、腫瘤壞死因子等多種炎癥因子的過度表達和血液分布，糾正過度炎癥反應(yīng)，同時受損腸黏膜通透性和吸收功能的改善阻斷了組織細菌和內(nèi)毒素入血，避免了腸源性感染和腸黏膜的二次損傷。本次研究中，結(jié)合后期臨床實驗證明，OM可顯著緩解SAP患者的相關(guān)癥狀，修復(fù)受損腸黏膜，治療效果顯著，且經(jīng)灌腸治療、腹腔灌洗、靜脈滴注的比較發(fā)現(xiàn)，OM靜點效果最佳[10-12]。此外，OM作為一種提取自天然中草藥的生物堿，可以減少毒副作用，確保用藥安全。本次研究中，OM靜點治療患者的療效顯著，各個癥狀均快速有效緩解，充分體現(xiàn)了OM的SAP治療價值。

另一方面，傳統(tǒng)的急性胰腺炎治療強調(diào)以禁食和胃腸減壓為主的胃腸道休息治療，并聯(lián)合烏司他丁、生長抑素等藥物治療以抑制烏司他丁和胰液分泌，因而全胃腸外營養(yǎng)一直被視為急性胰腺炎尤其是SAP患者的首選營養(yǎng)方案。在目前的臨床治療中 SAP患者普遍接受傳統(tǒng)的單純PN長期供給，黏膜免疫屏障長期空置，造成腸道消化功能和屏障功能減弱，進而誘發(fā)腸道細菌移位和毒素入血，可造成繼發(fā)感染、膿毒癥、MODS乃至死亡等多種不良結(jié)局，影響患者的預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)即直接將營養(yǎng)液注入空腸，避開了胃、十二指腸的消化和胰腺外分泌等相關(guān)過程，研究提示，EN則有助于恢復(fù)腸道蠕動功能，糾正門靜脈循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)，促進營養(yǎng)因子吸收[13-15]。然而，筆者在臨床經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，SAP 患者接受單純EN或PN的營養(yǎng)效果有限，因此考慮將EN與PN行早期聯(lián)用配合SAP臨床治療。本次研究中，患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)與OM靜點聯(lián)合治療后避免了靜脈輸注藥物與營養(yǎng)液而造成的交叉反應(yīng)，減少了不良事件的發(fā)生，繼發(fā)感染比例大幅度下降，證明聯(lián)合治療對腸道功能的有效改善及治療安全性。此外，患者經(jīng)聯(lián)合治療后的住院時間和住院費用均顯著下降，獲得了醫(yī)患雙方的認可，體現(xiàn)了其臨床價值。

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者OM靜點結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的治療效果顯著，緩解臨床癥狀，減少并發(fā)癥，縮短療程，可考慮于臨床中進一步展開應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-08-23）