肖慶旺，秦彩娟，朱廣平，彌艷旭，吳 靜

(河北省灤縣人民醫(yī)院麻醉科，河北灤縣063700)

瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于患者清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻氣管插管的臨床研究

肖慶旺，秦彩娟，朱廣平，彌艷旭，吳 靜

(河北省灤縣人民醫(yī)院麻醉科，河北灤縣063700)

目的探討瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚結(jié)合氣管導(dǎo)管前端套囊充氣法應(yīng)用于患者清醒狀態(tài)下實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管的可行性，以及插管操作對(duì)生命體征的影響。方法 選取術(shù)前預(yù)計(jì)存在插管困難(張口受限、頸項(xiàng)不能后曲、鼾癥等)擇期手術(shù)患者30例，以瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因復(fù)合液緩慢靜脈泵注，結(jié)合環(huán)甲膜穿刺以及氣管導(dǎo)管前端套囊充氣法行經(jīng)鼻氣管插管。記錄插管過程中不同時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)及脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)變化，嗆咳反應(yīng)發(fā)生情況，記錄24h術(shù)后訪視情況以及患者對(duì)插管操作的記憶情況。結(jié)果30例患者均能順利完成氣管插管。插管過程中，MAP各時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);HR T1～T6各時(shí)點(diǎn)與T0比較均有明顯下降(P＜0.05)，但T1～T6各時(shí)點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05);SpO2各時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。插管過程中，1例患者出現(xiàn)輕度嗆咳反應(yīng)?；颊咝g(shù)后24h隨訪均無聲嘶、咽痛等不適癥狀發(fā)生，21例(70.0%)患者無法回憶起插管過程。結(jié)論瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因復(fù)合液結(jié)合氣管導(dǎo)管前端套囊充氣的方法，能夠安全用于患者清醒狀態(tài)下實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管術(shù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有臨床推廣價(jià)值。

清醒鎮(zhèn)靜;二異丙酚;瑞芬太尼;插管術(shù)

在臨床工作中，約有0.43%的患者由于氣道病變或不同原因?qū)е侣曢T暴露欠佳，出現(xiàn)氣管插管困難或插管失敗，氣管插管是有效實(shí)施呼吸道管理的前提和確保麻醉和手術(shù)安全的重要保證［1-2］。困難氣道的處理是臨床麻醉的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)［3-4］。對(duì)預(yù)計(jì)困難氣道的患者，保留自主呼吸清醒鎮(zhèn)靜插管是處理困難氣道的常用方法［5］。本研究將瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因復(fù)合液結(jié)合氣管導(dǎo)管前端套囊充氣法應(yīng)用于患者清醒狀態(tài)下實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月—2013年6月于本院住院、術(shù)前預(yù)計(jì)存在插管困難(張口受限、頸項(xiàng)不能后曲、鼾癥等)的全麻手術(shù)患者30例。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(Ameirican Society of Anethesiologisis，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男性19例，女性11例，年齡18～62歲，平均(47.0±14.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)18.3～24.7，排除嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能異常、精神疾病及藥物過敏史患者?；颊呔炇鹇樽碇橥鈺?。

1.2 方法 術(shù)前1 d訪視患者，交代清醒插管方法及優(yōu)點(diǎn)，得到患者理解與配合，術(shù)前常規(guī)禁食8 h，入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)?；颊哐雠P，檢查鼻中隔有無偏曲，鼻腔有無狹窄、有無鼻息肉，以麻黃堿30 mg(1 mL)滴入2%鹽酸利多卡因100 mg(5 m L)中，進(jìn)而以無菌紗布條塞入裝有利多卡因與麻黃堿的復(fù)合液的玻璃安瓿中，將紗布條充分浸潤(rùn)后，選擇插管側(cè)鼻腔將其盡量填塞(可用無菌棉簽協(xié)助充填)，依據(jù)患者自身情況選擇6.0～7.0 mm內(nèi)徑的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。以瑞芬太尼1 mg(宜昌人福藥業(yè))、丙泊酚200 mg、利多卡因100 mg配成復(fù)合液(瑞芬太尼1 mg溶入丙泊酚20 mL+2%利多卡因5 mL復(fù)合液中，共計(jì)25 mL;瑞芬太尼濃度為0.004%，即4 mg/100 mL)。于120～180 s內(nèi)緩慢靜脈泵注復(fù)合液2～3 mL(此劑量為首次劑量)，使患者保持清醒狀態(tài)，能配合醫(yī)生工作，繼而維持瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因復(fù)合液5～20 mL/h靜脈泵注。依據(jù)患者個(gè)體情況不同調(diào)節(jié)泵注速度，維持Ramsay評(píng)分2～3分，當(dāng)首次劑量注射完成后，所有患者均行環(huán)甲膜穿刺，注入2%利多卡因3～4 m L，環(huán)甲膜穿刺注射器回抽見到氣體時(shí)，先注入2%利多卡因0.5 m L，等待5～10 s，使之前注入的0.5 mL利多卡因起到一定的表面麻醉作用，再將剩余利多卡因緩慢注入氣管內(nèi)，注射速度不宜過快，以免引起患者嗆咳，影響注藥。環(huán)甲膜穿刺完成后，囑患者咳嗽，以利于利多卡因于氣道內(nèi)的良好分布。環(huán)甲膜注藥結(jié)束后，等待1～2 min，再行插管。取出鼻腔內(nèi)填塞得紗布條，以表面涂有利多卡因膠漿的氣管導(dǎo)管垂直面部，緩慢插入鼻腔，直達(dá)咽部，此時(shí)可聞及氣流聲響，將氣管導(dǎo)管套囊充氣10～15 mL［6］，繼續(xù)推進(jìn)，如遇阻力并輕度回彈感，同時(shí)導(dǎo)管口氣流較強(qiáng)時(shí)，可稍加推力，使導(dǎo)管前端抵住聲門，同時(shí)放出套囊內(nèi)氣體，于吸氣末順勢(shì)將導(dǎo)管插入。套囊充氣后，如果導(dǎo)管口氣流減弱或全無時(shí)，可稍加用力，以導(dǎo)管前端段不斷地輕輕抵觸咽部，并觀察頸部皮膚隨導(dǎo)管前端的抵觸而產(chǎn)生的輕微活動(dòng)，進(jìn)而判斷導(dǎo)管偏向左側(cè)或右側(cè)，再將導(dǎo)管輕輕提出2～3 cm，順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，至氣流最強(qiáng)時(shí)，放掉套囊內(nèi)氣體，插入導(dǎo)管(導(dǎo)管頂住聲門口時(shí)，只需輕輕抵住即可，不能過于用力，過于用力導(dǎo)管前端往往會(huì)儲(chǔ)存一定的彈性勢(shì)能，由于導(dǎo)管前端有時(shí)候并不是100%的完全對(duì)準(zhǔn)聲門，所以導(dǎo)管尖端彈力的方向并不是100%的在氣管的縱軸上，當(dāng)套囊放氣后，管子失去支撐，往往造成導(dǎo)管前端滑出聲門，導(dǎo)致插管失敗)。插管成功后，導(dǎo)管接口處應(yīng)有溫?zé)釟怏w呼出，擠壓儲(chǔ)氣囊，胸部聽診，確認(rèn)導(dǎo)管最佳位置。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄患者各時(shí)段生命體征變化，包括基礎(chǔ)值(T0)、給藥后(T1)、導(dǎo)管過鼻腔(T2)、套囊充氣時(shí)(T3)、插管完成即刻(T4)、插管后1 min (T5)、插管后3 min(T6)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR及SpO2變化，嗆咳反應(yīng)發(fā)生情況，記錄24 h術(shù)后訪視患者，詢問患者有無聲嘶、咽痛等不適癥狀，以及對(duì)插管操作的記憶情況。進(jìn)行Ramsay評(píng)分。1分，不安靜、煩躁;2分，安靜合作;3分，嗜睡、能聽從指令;4分，淺睡眠狀態(tài)、能喚醒;5分，睡眠狀態(tài)、呼叫反應(yīng)遲鈍;6分，深度睡眠、呼之無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析和q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 生命體征 患者均能順利完成氣管插管。插管過程中，MAP各時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05);HR T1～T6各時(shí)點(diǎn)與T0比較均有明顯下降(P＜0.05)，但T1～T6各時(shí)點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);SpO2各時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 氣管插管前后患者生命體征變化(n=30，±s)

表1 氣管插管前后患者生命體征變化(n=30，±s)

*P＜0.05與T0比較(q檢驗(yàn))

檢測(cè)時(shí)間 MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) T0 87±9 85±698.5±1.2 T1 87±10 73±11* 98.3±1.3 T2 88±9 74±12* 98.7±0.9 T3 85±11 76±9* 97.9±1.1 T4 87±12 75±11* 98.1±0.8 T5 89±8 74±9* 97.8±1.2 T6 85±10 73±10* 98.4±1.1F0.689 0.000 0.015 0.651 5.497 2.723P

2.2 不良反應(yīng) 插管過程中僅1例患者出現(xiàn)輕度嗆咳反應(yīng)，經(jīng)追加適度藥量后嗆咳反應(yīng)消失?；颊咝g(shù)后24 h隨訪均無聲嘶、咽痛等不適癥狀發(fā)生，21例(70.0%)患者無法回憶起插管過程。

3 討 論

丙泊酚作用時(shí)間短，體內(nèi)消除快，對(duì)中樞作用主要是催眠鎮(zhèn)靜與遺忘(2 mg·kg-1·h-1即有遺忘作用)，用于鎮(zhèn)靜較為理想，手術(shù)操作時(shí)必須用很快的滴注速度才能避免覺醒［7］。注射痛是丙泊酚常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，注射痛的發(fā)生率是25%～100%，在緩解丙泊酚注射痛的方法中最常用的是靜脈注射利多卡因［8］。在本研究緩慢泵注復(fù)合液過程中，患者未訴不適癥狀發(fā)生，利多卡因亦可有效減輕氣管插管以及環(huán)甲膜穿刺注藥時(shí)的嗆咳反應(yīng)。

瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片u受體激動(dòng)藥，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和抗交感作用，靜脈注射起效快，作用時(shí)間短［9-11］。有文獻(xiàn)［12］報(bào)道，預(yù)先應(yīng)用足量的麻醉鎮(zhèn)痛藥可以減弱氣道敏感性。采用分布靶控輸注瑞芬太尼的方法可降低嗆咳的發(fā)生率，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，能有效地抑制應(yīng)激反射，有利于保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定［13-15］。

本研究在為患者插管過程中采用瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因復(fù)合液緩慢泵注結(jié)合氣管導(dǎo)管前端套囊充氣法實(shí)施麻醉，收到良好效果。小劑量丙泊酚緩慢泵注對(duì)患者意識(shí)影響輕微，僅起到鎮(zhèn)靜遺忘作用，術(shù)后對(duì)患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，大部分患者均無法回憶起插管過程，亦無不愉快記憶發(fā)生，考慮應(yīng)與丙泊酚作用于中樞、產(chǎn)生遺忘作用有關(guān)。而相對(duì)于丙泊酚，瑞芬太尼用量較大，在起到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，亦可減弱氣道敏感性，減輕插管反應(yīng)。值得注意的是，研究中發(fā)現(xiàn)患者雖然意識(shí)清楚，但存在插管過程中發(fā)生的呼吸遺忘現(xiàn)象，目前考慮與瑞芬太尼用量偏大有關(guān)，麻醉醫(yī)生應(yīng)予以足夠重視，及時(shí)提醒患者深呼吸，以避免低氧血癥的發(fā)生，規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)的氣管插管麻醉方法大多采用一次性靜脈注射給藥，由于患者個(gè)體差異性的存在，麻醉科醫(yī)生只能在以理論為依據(jù)的前提下，對(duì)患者給予個(gè)體化方式用藥，此種方式難免存在一定的盲目性，在插管過程中盡管肌肉松弛良好，但也往往會(huì)造成患者較大血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，顯然，較大的血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)患者是不利的，尤其是一些共存基礎(chǔ)性疾病或高齡危重患者，更會(huì)增加其麻醉風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，醫(yī)生采用緩慢泵注瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因復(fù)合液的方法，輔以環(huán)甲膜穿刺技術(shù)，結(jié)合氣管導(dǎo)管前端套囊充氣方法，為患者實(shí)施經(jīng)鼻插管，插管過程中能夠保持患者意識(shí)清楚，麻醉醫(yī)生有充分的時(shí)間與患者交流，觀察患者反應(yīng)，從而調(diào)整用藥速度與劑量，使患者的個(gè)體化用藥方法更為精確，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。在插管過程中，當(dāng)聽到呼吸音后，將導(dǎo)管套囊充氣10～15 mL，模擬喉罩原理，使導(dǎo)管前端翹起，容易朝向聲門方向，套囊充氣后導(dǎo)管前端的外徑增寬，減少了誤入食管的機(jī)會(huì)，外徑增寬還有“扶正”作用，使導(dǎo)管前端容易指向中線，插管易于成功，從而為麻醉醫(yī)生在應(yīng)對(duì)困難插管時(shí)，提供了有益的探索和良好的借鑒。

綜上所述，瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因復(fù)合液緩慢靜脈泵注，結(jié)合氣管導(dǎo)管前端套囊充氣法的方法，能夠安全用于患者清醒狀態(tài)下實(shí)施經(jīng)鼻氣管插管術(shù)，具有安全性高、可控性強(qiáng)、鎮(zhèn)痛完全、嗆咳反應(yīng)發(fā)生率均低、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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(本文編輯:許卓文)

R614

B

1007-3205(2015)02-0214-03

2013-10-15;

2013-11-04

肖慶旺(1977-)，男，河北灤縣人，河北省灤縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.035