李 強(qiáng) LI Qiang渠海賢 QU Haixian林 虎 LIN Hu談志遠(yuǎn) TAN Zhiyuan敖國昆 AO Guokun

論著

膈下動脈參與肺結(jié)核大咯血供血的介入栓塞研究

李 強(qiáng) LI Qiang
渠海賢 QU Haixian
林 虎 LIN Hu
談志遠(yuǎn) TAN Zhiyuan
敖國昆 AO Guokun

作者單位 解放軍第309醫(yī)院放射科 北京 100091

目的支氣管動脈栓塞術(shù)是大咯血患者內(nèi)科治療無效時首選的止血治療方法，本文探討介入栓塞膈下動脈（IPA）治療其參與供血的肺結(jié)核大咯血的安全性和療效。資料與方法對28例經(jīng)血管造影確認(rèn)有IPA參與肺結(jié)核大咯血供血患者進(jìn)行栓塞。術(shù)前行CT掃描，術(shù)中行IPA造影，確認(rèn)供血范圍后將導(dǎo)管超選擇至供血支進(jìn)行栓塞。酌情選擇明膠海綿、海藻酸鈉微球、微鋼圈栓塞病變血管。分析動脈造影的表現(xiàn)、術(shù)后臨床經(jīng)過及治療結(jié)果。結(jié)果28例患者共發(fā)現(xiàn)33支參與供血的IPA，左側(cè)IPA 12例，右側(cè)IPA 11例，雙側(cè)5例。造影表現(xiàn)為IPA主干增粗，分支增多、紊亂及新生血管形成。22例出現(xiàn)IPA-肺動脈異常分流道。無一例出現(xiàn)對比劑外溢。4例分別于術(shù)后第2天、第6天、半年咯血復(fù)發(fā)，1例行3次治療，3例行2次治療。術(shù)后發(fā)熱9例，胸痛19例，伴輕度呼吸困難5例，經(jīng)對癥治療后多于3～7 d癥狀消失。結(jié)論栓塞IPA技術(shù)上可行，安全性很高，并發(fā)癥少且多為自限性。

結(jié)核，肺；咯血；栓塞，治療性；膈下動脈；血管造影術(shù)；放射攝影術(shù)，介入性

咯血在肺結(jié)核中的發(fā)生率為20%～90%，可引起病灶播散、失血性休克、窒息，嚴(yán)重威脅患者的生命[1]。肺結(jié)核大咯血內(nèi)科保守治療的病死率為50%以上[2]。支氣管動脈栓塞術(shù)（bronchial arterial embolization，BAE）是大咯血患者內(nèi)科治療無效時首選的止血治療方法[3]。近年，針對肺外非支氣管動脈參與出血的治療受到廣泛關(guān)注[4-5]。本研究回顧性分析28例對膈下動脈（inferior phrenic artery，IPA）進(jìn)行BAE的肺結(jié)核大咯血患者，評價其療效和并發(fā)癥，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年5月－2015年1月解放軍第309醫(yī)院456例住院肺結(jié)核患者[6]發(fā)生大咯血且經(jīng)內(nèi)科止血治療無效而行介入栓塞治療。其中IPA參與肺部病灶供血28例（6.1%），男13例，女15例；年齡22～78歲，平均（53±14）歲；合并空洞8例（28.6%），肺葉毀損4例（14.3%），胸膜增厚粘連或胸膜炎17例（60.7%），合并支氣管擴(kuò)張9例（32.1%）。結(jié)核病史7 d～40年，平均（13.4±11.5）年；咯血病史1 d～40年。介入手術(shù)指征：①急性大量咯血（咯血量＞300 ml/24 h）；②24 h咯血量＜300 ml，但患者有長期咯血史且內(nèi)科止血效果不佳，同時患者及家屬強(qiáng)烈要求行介入手術(shù)止血治療。向所有患者及家屬說明再次介入治療的意義、過程、治療方式、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及治療后仍有繼續(xù)咯血的可能性等，術(shù)前患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 介入栓塞方法

1.2.1 介入栓塞 經(jīng)股動脈入路，首先常規(guī)行支氣管動脈造影和栓塞。根據(jù)術(shù)前CT所顯示的病變范圍及部位，選擇性地尋找其他可能引起出血的側(cè)支血管，包括鎖骨下動脈分支、IPA、肋間動脈等進(jìn)行造影。發(fā)現(xiàn)可疑或明確出血的IPA后進(jìn)行選擇性插管，插管成功后行造影和栓塞術(shù)。采用非離子型對比劑優(yōu)維顯（370 mgI/ml）。栓塞材料包括明膠海綿碎粒（2 mm×2 mm×2 mm）、300～600 μm或500～700 μm海藻酸鈉（KMG）微球、微鋼圈。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后給予補(bǔ)液、利尿以促進(jìn)造影劑排出，繼續(xù)內(nèi)科藥物止血治療2～3 d，積極糾正凝血功能障礙。出現(xiàn)胸痛、胸悶等栓塞綜合征者給予吸氧、止痛、解痙等對癥處理。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]① 即刻止血：活動性咯血經(jīng)栓塞后即刻停止；②早期復(fù)發(fā)出血：栓塞術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)出血；③遠(yuǎn)期再出血：栓塞術(shù)后超過1個月以上再發(fā)生出血。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果 28例患者共發(fā)現(xiàn)33支參與供血的IPA。左側(cè)IPA 12例，右側(cè)IPA 11例，雙側(cè)5例（表1及圖1）。選擇性IPA造影顯示IPA均有不同程度的血管管徑增粗（3～9 mm）、扭曲、分支增多紊亂，實質(zhì)期病變區(qū)出現(xiàn)網(wǎng)狀或片狀新生血管。22例患者IPA與肺動脈形成異常分流道，其中8例經(jīng)胸膜異常血管網(wǎng)與肺動脈分支形成分流。未見肺靜脈分流道，亦未見造影劑外溢征象。

表1 28例患者的介入栓塞治療及并發(fā)癥情況

2.2 介入栓塞治療結(jié)果 28例患者共行33例次BAE。栓塞時上述栓塞材料均聯(lián)合使用。28例患者IPA栓塞29例次：1例由于超選擇性插管困難，僅以4F導(dǎo)管在IPA開口“飄”入少許明膠海綿顆粒，此例左側(cè)IPA栓塞2次。其余27例IPA栓塞后無再通。1例患者因肋間動脈反復(fù)開通致咯血復(fù)發(fā)共行3次BAE。2例患者因咯血復(fù)發(fā)行第2次BAE時發(fā)現(xiàn)為左側(cè)IPA參與供血所致。1例患者為BAE術(shù)后半年右側(cè)支氣管動脈部分再通而行第2次BAE。栓塞時上述栓塞材料均聯(lián)合使用。5例次BAE時僅使用明膠海綿顆粒和KMG微球，28例次BAE時另使用了微鋼圈。其中栓塞IPA的栓塞材料：25例為KMG微球+明膠海綿，2例為KMG微球+明膠海綿+微鋼圈。見表1。

2.3 并發(fā)癥 中低度發(fā)熱9例，經(jīng)對癥處理3～7 d后癥狀消失；1例發(fā)生嚴(yán)重疼痛，數(shù)字分級法評分達(dá)8分，經(jīng)止痛治療7～10 d后緩解；5例伴有輕度呼吸困難，給予解痙、止痛、鎮(zhèn)靜、吸氧后癥狀均于12 h內(nèi)逐漸消失。無脊髓損傷、異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。見表1。2.4 隨訪結(jié)果 治療后患者咯血立即停止。所有患者術(shù)后隨訪3～50個月，4例發(fā)生再次大咯血，其中1例分別于術(shù)后第2天、第6天咯血復(fù)發(fā)，共行3次BAE治療，第3次BAE時發(fā)現(xiàn)第1次BAE時栓塞的左側(cè)IPA（僅用明膠海綿顆粒栓塞）再通，第2次栓塞后隨訪40個月未再復(fù)發(fā)；3例患者行2次BAE治療，其中2例術(shù)后第2天發(fā)生再次咯血，均為第1次BAE時未尋找IPA，再次BAE時確認(rèn)左側(cè)IPA供血，栓塞后分別隨訪41個月、3個月未再復(fù)發(fā)；1例為術(shù)后半年發(fā)生再次咯血，咯血復(fù)發(fā)與IPA無關(guān)。

圖1 女，66歲，繼發(fā)性結(jié)核合并雙肺支氣管擴(kuò)張。胸部CT示雙肺多發(fā)囊狀及柱狀支氣管擴(kuò)張影（箭），兩側(cè)胸膜增厚（箭頭，A、B）；右側(cè)支氣管動脈造影示右側(cè)支氣管動脈與第2～3肋間動脈共干（箭），動脈主干增粗、紆曲，末梢分支紊亂；右肺動脈分支早顯影（箭頭），存在右側(cè)支氣管動脈-肺動脈異常分流道（C）；左側(cè)支氣管動脈造影示支氣管動脈主干（箭）略增粗，遠(yuǎn)端分支紊亂、新生血管形成；左肺動脈分支早顯影（箭頭），存在左側(cè)支氣管動脈-肺動脈異常分流道（D）；右側(cè)IPA造影示動脈主干增粗、紆曲（箭），末梢分支紊亂、片狀新生血管形成，右肺動脈分支早顯影（箭頭），存在右側(cè)IPA-肺動脈異常分流道（E）；左側(cè)IPA（箭）造影示動脈主干增粗、紆曲，與心包膜異常血管網(wǎng)交通（彎箭），左肺動脈分支早顯影（箭頭，F(xiàn)）

3 討論

大咯血是咯血量超過300 ml/24 h或一次咯血量超過50 ml。肺泡腔內(nèi)積血量如果超過400 ml，會嚴(yán)重影響肺泡的氣體交換，造成患者窒息死亡[2]。出血的血管造影直接征象——造影劑直接溢出的陽性率為10.7%～13.2%[7-8]。本組456例肺結(jié)核大咯血中，無一例術(shù)中發(fā)現(xiàn)這種直接征象，其原因為患者行BAE時已經(jīng)應(yīng)用加壓素等止血藥，處于出血間歇期；其次是患者的出血量未達(dá)到數(shù)字減影血管造影下能夠發(fā)現(xiàn)的動脈出血量（＞0.5 ml/min）。因此，如何判斷哪支動脈需要進(jìn)行栓塞至關(guān)重要。支氣管動脈或其他非支氣管肺部供血動脈造影表現(xiàn)，除動脈瘤必須栓塞外，出現(xiàn)以下三聯(lián)征象需要進(jìn)行栓塞：供血動脈的直徑增粗且走行紆曲，病變區(qū)出現(xiàn)網(wǎng)狀新生血管，出現(xiàn)肺動脈異常分流道。

栓塞時盡可能接近支氣管動脈-肺動脈分流道處進(jìn)行栓塞，以防止其他發(fā)體循環(huán)動脈參與供血。為防止栓塞劑通過異常分流道進(jìn)入肺動脈造成肺梗死，應(yīng)選擇350 μm以上粒徑的栓塞劑。本研究在結(jié)核大咯血BAE中傾向使用可吸收性顆粒，以減少對后續(xù)抗結(jié)核治療的影響，遠(yuǎn)期咯血復(fù)發(fā)主要與基礎(chǔ)結(jié)核病變的治療效果不佳及合并曲霉菌感染有關(guān)?？┭缙趶?fù)發(fā)主要與漏栓、栓塞程度不夠有關(guān)。本組有2例復(fù)發(fā)屬于漏栓；另1例復(fù)發(fā)與IPA血管再通有關(guān)，單純應(yīng)用明膠海綿顆粒且量較少，僅栓塞了血管主干，新的側(cè)支血管建立造成急性復(fù)發(fā)出血。因此，栓塞劑應(yīng)以聯(lián)合應(yīng)用不同種類和大小的栓塞材料為宜。

肺結(jié)核病變廣泛、病史長，長期慢性炎癥刺激可引起相鄰肺組織纖維化、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張、慢性空洞、肺毀損、合并曲霉菌感染等。多數(shù)患者合并胸膜增厚、粘連，這些均可導(dǎo)致病變相鄰血管增生、增粗、紆曲、形成血管交通等[3-5,8]。肺結(jié)核病變供血動脈具有多重性，均為多支動脈供血，這既是大咯血產(chǎn)生的主要原因，又是介入治療后復(fù)發(fā)的主要原因。因此，結(jié)核性大咯血BAE技術(shù)不同于單純支氣管擴(kuò)張咯血，栓塞的血管除支氣管動脈外，根據(jù)病變的位置還需要尋找相關(guān)的肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈、甲狀頸干、IPA、胃左動脈等進(jìn)行造影確認(rèn)[2,8-10]。本組28例患者中，除IPA和支氣管動脈外，平均每例患者尚需栓塞1.5種其他體循環(huán)動脈。

IPA從腹主動脈或腹腔動脈發(fā)出后，分別經(jīng)過左、右膈肌腳向前行進(jìn)，分布于膈肌。兩側(cè)IPA的前支存在相互吻合，末梢分支尚與肌膈動脈、心包膈動脈、下位肋間動脈等有吻合支，向下肺或胸膜供血[11]。本組28例發(fā)現(xiàn)IPA參與肺內(nèi)結(jié)核病變供血的病變有空洞、毀損肺、胸膜炎等多種類型，但結(jié)核病變均累及下胸部胸膜。因此，對下胸部胸膜明顯增厚、下肺有空洞或毀損肺的肺結(jié)核患者，有必要進(jìn)行選擇性IPA造影檢查以免漏栓。

總之，肺結(jié)核導(dǎo)致的大咯血，如果結(jié)核病變累及下肺野胸膜者要警惕IPA供血。栓塞IPA的安全性很高，并發(fā)癥少且多為自限性；栓塞時應(yīng)注意聯(lián)合應(yīng)用栓塞劑。

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（本文編輯 張春輝）

Inferior Phrenic Arterial Embolization for Massive Hemoptysis of Tuberculosis

PurposeBronchial arterial embolization is the preferred hemostasis method for hemoptysis when medical treatment is invalid. This paper aims to discuss the safety and efficacy of inferior phrenic artery (IPA) embolization in the treatment of hemoptysis of tuberculosis when IPA is involved.Materials and MethodsTwenty-eight patients who were confirmed that IPA got involved in the hemoptysis due to pulmonary tuberculosis by IPA angiography underwent embolization. CT scan was performed before the procedure and IPAs arteriography were performed during the interventional procedure. Once the blood supply was identified,catheterization and embolization was carried out with gelatin sponge particle,sodium polymannuronate microsphere or microcoil according to the patients' conditions. After the procedure,the IPA angiographic manifestations,clinical efficacy and complications were evaluated.ResultsThirty-three IPAs were identified as getting involved in the blood supply in the 28 patients. Among those patients,12 had left IPA involved,11 had right IPA involved and the rest 5 had IPAs involved in both sides. The selective IPA angiography showed IPAs had enlargement,with numberous and disordered branches and hypervascularity. IPA-pulmonary artery shunt was found in 22 cases. None of the cases was found extravasation of contrast medium. The hemoptysis reoccurred in 4 patients on the second day,sixth day and 6 months after the first embolization,thus the procedures were performed three times in 1 patient and twice in the other 3 patients. Nine patients had fever as complication,19 patients had chest pain and 5 suffered from mild dyspnea. These complications usually disappeared in 3-7 days after symptomatic treatment.ConclusionIPA embolization is technically feasible and safe,whose complications are likely to be few and self-restrictive.

Tuberculosis,pulmonary; Hemoptysis; Embolization,therapeutic; Inferior phrenic artery; Angiography; Radiography,interventional

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.11.002

敖國昆

Department of Radiology,the 309th Hospital of Chinese People's Liberation Army,Beijing 100091,China

Address Correspondence to: AO Guokun E-mail: aogk309@vip.163.com

解放軍總后勤部衛(wèi)生部科研基金項目（BWS11J028）。

R445.2

2015-05-29

修回日期：2015-09-18

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2015年 第23卷11期：804-807

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(11): 804-807