周 永，陳 藍(lán)，李勝利，李 燕，朱向陽(yáng)，董政協(xié)，黃懷宇

（南通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇226001）

·論著與經(jīng)驗(yàn)交流·

初診帕金森病患者輕度認(rèn)知功能障礙的篩查及與運(yùn)動(dòng)障礙的關(guān)系*

周 永，陳 藍(lán)，李勝利，李 燕，朱向陽(yáng)，董政協(xié)，黃懷宇**

（南通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇226001）

目的：評(píng)估新診斷的帕金森?。≒D）患者輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）的患病率及臨床特點(diǎn)，并研究其與運(yùn)動(dòng)障礙的關(guān)系。方法：采用橫斷面調(diào)查的方法，選擇神經(jīng)內(nèi)科門診連續(xù)就診的新診斷且未治療的PD患者，應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，MCI的診斷采用新近提出的運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（MDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察MCI的患病率及特點(diǎn)，采用Logistic回歸的方法分析MCI的相關(guān)因素。結(jié)果：91例PD患者，男50例（54.9%），平均年齡65.3±9.2歲。MCI患病率為29.7%，認(rèn)知域損害主要表現(xiàn)在視空間和執(zhí)行能力、注意、語(yǔ)言流暢、延遲記憶等方面。除了年齡大、受教育程度少外，少動(dòng)強(qiáng)直型為MCI的主要相關(guān)因素。方法：新診斷的PD患者M(jìn)CI的患病率較高，少動(dòng)強(qiáng)直型患者更易出現(xiàn)MCI。

帕金森?。惠p度認(rèn)知功能障礙；運(yùn)動(dòng)功能障礙；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

認(rèn)知功能損害是帕金森?。╬arkinson disease，PD）最常見的主要非運(yùn)動(dòng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的功能和生活質(zhì)量[1]。PD早期的輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）已引起越來(lái)越多的重視，伴MCI的PD患者較認(rèn)知功能正常的PD患者更多進(jìn)展為癡呆。早期識(shí)別并治療MCI，將有利于改善PD患者的功能和生活質(zhì)量。關(guān)于PD認(rèn)知功能損害的臨床資料多來(lái)源于接受復(fù)方左旋多巴制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑等治療的患者，這些藥物可能影響患者的認(rèn)知功能。本研究選擇2014年1月～12月間我院神經(jīng)內(nèi)科門診連續(xù)就診的新診斷且未治療的PD患者91例，旨在評(píng)估新診斷的未經(jīng)藥物治療的PD患者M(jìn)CI的患病率及臨床特點(diǎn)，觀察它與運(yùn)動(dòng)障礙的關(guān)系，以期為PD-MCI的早期診斷提供線索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 新診斷且未治療的PD患者診斷均按照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及PD學(xué)組制定的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，年齡＜80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性帕金森綜合征、遺傳變性性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；同時(shí)患有惡性腫瘤、殘疾和其他嚴(yán)重軀體疾病的患者；癡呆、焦慮、抑郁和其他嚴(yán)重精神障礙；不能配合完成檢查。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用橫斷面調(diào)查的方法。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行病史詢問(wèn)和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，并完成必要的神經(jīng)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行一般情況調(diào)查，記錄性別、年齡、受教育程度、病程、首發(fā)癥狀的類型和側(cè)別等。應(yīng)用統(tǒng)一PD評(píng)分量表（UPDRS）III評(píng)分和Hoehn-Yahr（H-Y）分級(jí)量表對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)癥狀和癥狀嚴(yán)重程度的測(cè)評(píng)，并進(jìn)行臨床分型，包括震顫為主型、少動(dòng)強(qiáng)直型和混合型3型。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專職人員應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）北京版進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，其測(cè)評(píng)的認(rèn)知域包括7個(gè)方面：視空間和執(zhí)行能力（5分）、命名（3分）、注意（6分）、語(yǔ)言流暢（3分）、抽象思維（2分）、延遲回憶（5分）和定向力（6分）。量表總分范圍為0～30分，受試者受教育程度≤12年者，在測(cè)試結(jié)果上加1分以校正受教育程度的偏倚。MoCA評(píng)分在26分以下認(rèn)為存在認(rèn)知障礙。MCI的診斷采用新近提出的運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（the movement disorder society，MDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，主要包括：在已明確PD診斷的基礎(chǔ)上，由患者本人或知情者提供或臨床醫(yī)師觀察到的認(rèn)知功能的逐漸下降；基于總體認(rèn)知功能量表（MoCA）明確的認(rèn)知功能損害（I級(jí)，簡(jiǎn)略評(píng)估）；認(rèn)知功能損害并不足以顯著干擾功能獨(dú)立性，盡管執(zhí)行復(fù)雜的功能性任務(wù)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)輕微的困難；排除PD性癡呆、其他可引起認(rèn)知功能障礙的原因和PD相關(guān)的共患病。根據(jù)有無(wú)MCI將患者分為MCI組和認(rèn)知正常組，比較兩組不同認(rèn)知域的差異，并分析影響MCI的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用成組設(shè)計(jì)定量資料的單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料計(jì)算率或構(gòu)成比，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。根據(jù)單因素分析結(jié)果，選擇α在0.2水平時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)入非條件Logistic回歸分析，自變量的篩選采用Forward:Conditional法，結(jié)果的表達(dá)包括調(diào)整的比數(shù)比（OR）和相應(yīng)的95%可信區(qū)間（CI）等。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PD患者的一般臨床特征 共納入91例PD患者，男50例（54.9%），年齡44～80歲，平均（65.3± 9.2）歲，小學(xué)及以下、中學(xué)、大專及以上文化程度分別為26例（28.6%）、46例（50.5%）及19例（20.9%），病程1個(gè)月～5年，平均17.1±15.1月。91例PD患者中，MCI的患病率為29.7%。MCI組與認(rèn)知正常組間一般人口學(xué)資料及運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)分等的比較結(jié)果見表1。

表1 兩組人口學(xué)資料及運(yùn)動(dòng)評(píng)分的比較（例，%，xˉ±s）

2.2 MCI組與認(rèn)知正常組各認(rèn)知域得分的比較兩組間MoCA評(píng)分在視空間和執(zhí)行能力、注意、語(yǔ)言流暢、延遲記憶等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表2。

表2 MCI組與認(rèn)知正常組不同認(rèn)知域評(píng)分的比較（xˉ±s，分）

2.3 MCI相關(guān)因素分析 將年齡、受教育程度、病程、UPDRS III評(píng)分、H-Y分期和臨床類型作為自變量，進(jìn)行多因素logistic逐步回歸分析示，年齡、受教育程度和少動(dòng)強(qiáng)直型為MCI的相關(guān)因素，結(jié)果見表3。

表3 初診PD患者M(jìn)CI相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本文橫斷面研究結(jié)果顯示，初診未接受治療的PD患者中，MCI的患病率為29.7%，認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在視空間和執(zhí)行能力、注意、語(yǔ)言流暢、延遲記憶等方面。調(diào)整了年齡和受教育程度等因素后，少動(dòng)強(qiáng)直型是MCI的相關(guān)因素。

不同研究PD-MCI的患病率差異較大，方法學(xué)的不同是主要原因。大部分的研究納入了不同病期的患者，對(duì)新診斷的PD患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估的研究不多[4-6]，復(fù)方左旋多巴制劑和多巴受體激動(dòng)劑的使用會(huì)改善患者的認(rèn)知功能[7]，大部分PD患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生在PD進(jìn)程最后的第5、6期，累及邊緣系統(tǒng)和新皮質(zhì)時(shí)，而本文研究的病例病程相對(duì)較短（全組病程為1個(gè)月至5年），影響了結(jié)果。另外，MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，得出的患病率也有差異[3]。本文研究對(duì)象選擇了新診斷且接受藥物治療的PD患者，采用了新近提出的MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且使用MoCA作為篩查工具，MCI患病率為29.7%，與以往的一些研究相當(dāng)[4-5]，但顯著高于一些研究，這些研究使用了更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)或采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）而敏感性較低[6，8-9]。MoCA較適合于PD-MCI的篩查[10-11]。本文認(rèn)為，使用MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)和MoCA進(jìn)行總體認(rèn)知功能評(píng)估用于篩查PD患者的MCI是合適的。

本研究顯示，PD-MCI以視空間和執(zhí)行能力、注意、語(yǔ)言流暢、延遲記憶等為主。一般認(rèn)為，PD-MCI的認(rèn)知損害特征多為非遺忘型單個(gè)認(rèn)知域MCI，常累及執(zhí)行功能和視空間功能障礙，這可能與病變累及皮質(zhì)下和后部皮質(zhì)功能，且與非多巴胺能遞質(zhì)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)在疾病的早期即出現(xiàn)多個(gè)認(rèn)知域損害，既包括代表皮質(zhì)性認(rèn)知功能損害的延遲記憶和言語(yǔ)障礙，也包括視空間和執(zhí)行能力、注意等皮質(zhì)下認(rèn)知功能。PD-MCI的病理基礎(chǔ)是多方面的，包括Lewy體、Alzheimer病的病理改變、腦血管病變因素等，導(dǎo)致其表現(xiàn)的異質(zhì)性[12]。腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的改變可能是PD認(rèn)知功能障礙的基礎(chǔ)，除了多巴胺能遞質(zhì)外，乙酰膽堿、5-羥色胺、去甲腎上腺素等多種遞質(zhì)的改變，也會(huì)影響多個(gè)認(rèn)知域。

PD-MCI的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，相關(guān)的危險(xiǎn)因素亦不明確。一些研究顯示，運(yùn)動(dòng)障礙的類型與MCI相關(guān)，中線癥狀，如動(dòng)作遲緩、姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)障礙等與MCI相關(guān)，而震顫為主的患者則較少出現(xiàn)MCI[8，13-14]，但是，結(jié)果卻不一致[15]。本研究顯示，在調(diào)整了年齡和受教育程度等因素后，少動(dòng)強(qiáng)直型為MCI的相關(guān)因素，這提示PD早期出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙可能與黑質(zhì)紋狀體病變的嚴(yán)重程度相關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)，一些傳統(tǒng)的代表疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分，如UPDRS III評(píng)分和H-Y分期并不與MCI相關(guān)。所以，不同的臨床分型而不是運(yùn)動(dòng)評(píng)分可用于預(yù)測(cè)MCI的發(fā)生，少動(dòng)強(qiáng)直型而震顫不明顯的患者更易發(fā)生MCI。當(dāng)然，我們的研究還存在一些不足，相關(guān)因素分析中僅包含了一般人口學(xué)資料和運(yùn)動(dòng)評(píng)分及分類，而影響PD患者認(rèn)知障礙的因素是多方面的，如最近研究顯示血管性危險(xiǎn)因素MR腦白質(zhì)高信號(hào)是PD-MCI的相關(guān)因素[16]，其它非運(yùn)動(dòng)癥狀，如心血管自主神經(jīng)功能失調(diào)、睡眠和行為障礙、精神癥狀等也是PD認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素[6，15]。

總之，在PD病程的早期MCI的患病率就較高。在PD中少動(dòng)強(qiáng)直型患者更易患MCI，及早診治PD，是預(yù)防和控制PD認(rèn)知功能障礙的重要環(huán)節(jié)之一。通過(guò)詢問(wèn)病史，臨床分型，結(jié)合使用MoCA量表評(píng)定有助于發(fā)現(xiàn)PD患者隱在的早期認(rèn)知障礙，快速地篩查PD-MCI患者。

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R742.5

B

2015-03-15

1006-2440（2015）03-0242-04

南通市社會(huì)事業(yè)科技創(chuàng)新與示范項(xiàng)目（HS2013016）。*

*[通信作者]黃懷宇，E-mail:jshuanghuaiyu@163.com