王海波，管義祥

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇226600）

重型顱腦外傷術(shù)后持續(xù)與間斷腰大池腦脊液引流效果比較*

王海波，管義祥**

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇226600）

目的：分析重型顱腦外傷術(shù)后持續(xù)或間斷腰大池腦脊液引流的臨床療效。方法：重型顱腦外傷120例患者（GCS 3～8分）行標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后早期予腰大池持續(xù)腦脊液引流（觀察組）66例，常規(guī)腰穿間斷腦脊液引流（對(duì)照組）54例，分析兩組術(shù)后病情恢復(fù)情況及腦脊液指標(biāo)、術(shù)后10天患者GCS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月腦積水發(fā)生率、GOS預(yù)后評(píng)分。結(jié)果：術(shù)后顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、腦脊液紅細(xì)胞廓清時(shí)間、頭痛持續(xù)時(shí)間，持續(xù)引流組均短于間斷腰穿組（P＜0.05或0.01）。觀察組7.10±2.31分及對(duì)照組6.91±2.12分，術(shù)前GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后10天兩組GCS評(píng)分均較前有提高，且觀察組12.56±3.21分優(yōu)于對(duì)照組10.12±2.92分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月腦積水發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組（4.55%vs 18.52%，P＜0.01）；GOS預(yù)后評(píng)定結(jié)果觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。方法：重型顱腦外傷急診開顱術(shù)后早期行腰大池持續(xù)引流腦脊液效果優(yōu)于間斷腰穿。

重型顱腦外傷；骨瓣開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)；去骨瓣減壓術(shù)；蛛網(wǎng)膜下隙出血；腰大池引流腦脊液；遲發(fā)性腦積水

重型顱腦外傷（traumatic brain injury,TBI）由于腦組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后顱內(nèi)壓（intracranial pressure, ICP）變化較大，術(shù)后殘、死率高[1-3]。頑固性顱內(nèi)高壓會(huì)導(dǎo)致腦水腫、腦血管痙攣（cerebral vasospasm, CVS）、腦梗死、遲發(fā)性腦積水等并發(fā)癥。腦脊液引流（cerebrospinal fluid draniage）被認(rèn)為是TBI開顱術(shù)后降低顱內(nèi)高壓較有效的治療方法。它有利于清除創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血，緩解病情，改善預(yù)后[4-5]。本研究回顧性分析我院神經(jīng)外科2007年9月—2013年12月收治的重型顱腦外傷120例患者臨床資料，對(duì)比研究標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)后，腰大池持續(xù)腦脊液引流及常規(guī)腰穿間斷排放腦脊液的臨床療效，為臨床腦脊液引流方法的選擇提供醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重型顱腦外傷120例，男81例，女39例，年齡18～74歲，平均（46.3±4.9）歲，GCS評(píng)分3～8分。受傷原因：交通事故89例，高空墜落傷12例，外物擊打8例，其他致傷11例。疾病類型：硬膜外血腫15例，硬膜下血腫66例，顱內(nèi)血腫39例。術(shù)前均行頭顱CT檢查，提示有手術(shù)指征，均有不同程度的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）。根據(jù)腦脊液引流方式將患者分為：腰大池持續(xù)腦脊液引流組（觀察組）66例，男45例，女21例，年齡20～71歲，平均（47.51±6.32）歲；常規(guī)腰穿腦脊液間斷排放組（對(duì)照組）54例，男36例，女18例，年齡18～74歲，平均（45.93±4.72）歲。兩組患者在性別、年齡、受傷機(jī)制、GCS評(píng)分、血腫量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，資料具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有急診行顱內(nèi)血腫清除+標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)指征；（2）排除嚴(yán)重多發(fā)傷及顱內(nèi)感染者；（3）入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分GCS評(píng)分為3～8分的急性重型顱腦外傷；（4）術(shù)前無腦疝或術(shù)前有腦疝術(shù)后順利解除；（5）合并較廣泛的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血；（6）18～75周歲成年人；（7）治療過程中無腰穿禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無明確開顱指征；（2）可疑顱內(nèi)感染；（3）合并腫瘤、血液系統(tǒng)疾??；（4）術(shù)后腦疝無法解除；（5）脊柱畸形或穿刺部位皮膚破潰。術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示腦室系統(tǒng)、環(huán)池、基底池存在，無彌漫性腦腫脹，未見明顯遲發(fā)顱內(nèi)出血。所有患者均順利完成手術(shù)，無住院死亡，均順利隨訪6個(gè)月及以上。

1.2 方法 （1）治療方法：A組術(shù)后第2天采用腰大池持續(xù)腦脊液引流，患者取左側(cè)或右側(cè)屈曲臥位，取L4/5或L3/4間隙為穿刺點(diǎn)。選取Medtronic生產(chǎn)的腰椎外引流及檢測系統(tǒng)專用包，進(jìn)行穿刺，拔出針芯。若有血性腦脊液流出后把引流管沿穿刺針向椎管內(nèi)置入15～20 cm，再次確認(rèn)有血性腦脊液從引流管流出后拔出穿刺針，予縫合固定引流管。外接引流袋，引流初次高度為枕骨上方約15 cm，引流量控制在150～250 mL/d，引流速度＜16 mL/h。5～12 d拔除腰大池引流管，2周為最長置管時(shí)間。如仍需引流拔除引流管后，隔日更換穿刺點(diǎn)再次行腰大池置管引流，定期送檢腦脊液常規(guī)及生化檢查。對(duì)照術(shù)后每天采用常規(guī)腰穿釋放腦脊液1～2次，每次根據(jù)病情釋放腦脊液30～50 mL。停止腰穿及拔除引流管指征：腦膜刺激征基本消失，腦脊液外觀清亮，紅細(xì)胞（RBC）＜100×106/L，蛋白＜0.8 g/L。操作均在顱內(nèi)壓控制穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行。（1）觀察指標(biāo)：術(shù)后常規(guī)觀察患者病情變化，常規(guī)檢測術(shù)后顱內(nèi)壓，觀察腦脊液紅細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間；觀察繼發(fā)顱內(nèi)感染、脊神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)比分析手術(shù)前后10 d兩組患者GCS評(píng)分變化。腦積水判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)頭顱CT或MRI測量雙尾指數(shù)[9]，即尾狀核水平兩側(cè)側(cè)腦室前角距離/同一水平顱骨內(nèi)板間距離，若比值超過正常年齡上限（0.16～0.21），則診斷為腦積水，外傷后2周以后發(fā)生為遲發(fā)性腦積水。

對(duì)比觀察兩組患者術(shù)后6個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)分的差異。GOS預(yù)后按5個(gè)級(jí)別評(píng)分：5級(jí)為痊愈，4級(jí)為輕度殘疾，3級(jí)為重度殘疾，2級(jí)為植物生存，1級(jí)為死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以xˉ±s表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組人口學(xué)資料比較 見表1。

表 1 兩組患者基本人口學(xué)資料比較 例（%）

2.2 術(shù)后病情恢復(fù)及腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。結(jié)果表明，術(shù)后顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、腦脊液紅細(xì)胞廓清時(shí)間、頭痛持續(xù)時(shí)間觀察組均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；術(shù)后意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間觀察組短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組發(fā)生顱內(nèi)感染3例（4.55%），對(duì)照組發(fā)生顱內(nèi)感染2例（3.70%），對(duì)照組顱內(nèi)感染發(fā)生率低于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)后10天GCS評(píng)分比較 觀察組7.10±2.31分及對(duì)照組6.91±2.12分，兩組術(shù)前GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后10天兩組GCS評(píng)分均較前有提高，且觀察組12.56±3.21分優(yōu)于對(duì)照組10.12± 2.92分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后6個(gè)月腦積水發(fā)生率及預(yù)后比較 見表3。結(jié)果表明，觀察組術(shù)后6個(gè)月腦積水發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組GOS預(yù)后評(píng)定結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示術(shù)后6個(gè)月觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者術(shù)后病情及腦脊液恢復(fù)時(shí)間比較（xˉ±s，d）

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月腦積水發(fā)生率及GOS預(yù)后評(píng)定比較 n（%）

3 討 論

重型顱腦損傷患者高顱內(nèi)壓（ICP＞2.67 kPa）的發(fā)生率可達(dá)50%～63%，甚至更高。術(shù)后顱內(nèi)壓與預(yù)后密切相關(guān)，術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)大于2.67 kPa提示患者預(yù)后較差，而腦功能損害的危險(xiǎn)閾值是術(shù)后顱內(nèi)壓＞5.3 kPa，提示腦功能不可逆損害。因此重型顱腦外傷治療的重要環(huán)節(jié)是有效控制術(shù)后顱內(nèi)壓。保持充足的腦灌注壓和維持正常的術(shù)后顱內(nèi)壓是治療的關(guān)鍵[10]。當(dāng)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)、常規(guī)降術(shù)后顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理后，若術(shù)后顱內(nèi)壓仍得不到有效緩解，若不及時(shí)采取更有效措施，腦組織損傷將更加惡化。術(shù)后顱內(nèi)壓進(jìn)一步變高，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致不良預(yù)后甚至死亡。

重型顱腦損傷常并發(fā)SAH以及開顱術(shù)中出現(xiàn)的醫(yī)源性SAH，同時(shí)開顱術(shù)后創(chuàng)面滲血液流至蛛網(wǎng)膜下隙也會(huì)形成SAH，導(dǎo)致很多不良后果[8，11]。血性腦脊液中含有5-HT、ET等許多血管活性物質(zhì)，腦血管痙攣不可避免，而腦血管痙攣所導(dǎo)致的腦梗死和腦缺血是比較多見的并發(fā)癥[12]，導(dǎo)致致死致殘率大大提高。血性腦脊液引起血凝塊阻塞腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致梗阻性腦積水。血性腦脊液的代謝產(chǎn)物可促進(jìn)蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞增生，產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，引起蛛網(wǎng)膜絨毛纖維化、蛛網(wǎng)膜下隙閉塞粘連，導(dǎo)致交通性腦積水。此外血性腦脊液中蛋白質(zhì)含量增高，引起腦脊液黏滯度升高，腦脊液循環(huán)速度變慢，也會(huì)導(dǎo)致腦積水[6-8]，影響患者預(yù)后。

急診開顱術(shù)后腦脊液引流被認(rèn)為有利于血性腦脊液引流、降低腦積水發(fā)生，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果表明：術(shù)后顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、腦脊液紅細(xì)胞廓清時(shí)間、頭痛持續(xù)時(shí)間觀察組均短于對(duì)照組（P＜0.05或0.01）；治療后10 d兩組GCS評(píng)分均較前有提高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；前者術(shù)后6個(gè)月腦積水發(fā)生率低于后者（P＜0.01）；GOS預(yù)后評(píng)定結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。研究結(jié)果表明術(shù)后早期行腰大池腦脊液持續(xù)引流療效優(yōu)于常規(guī)腰穿釋放腦脊液。

重型顱腦外傷術(shù)后腰大池持續(xù)腦脊液引流的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡易，避免了多次腰穿，送檢腦脊液更方便，感染率更低，患者痛苦更小。（2）每天引流血性腦脊液降低了ICP，甘露醇及其他脫水劑的使用劑量大大降低，因需要大劑量使用甘露醇等脫水劑而造成的腎功能危害、水電解質(zhì)平衡紊亂大大降低，減少術(shù)后并發(fā)癥。（3）為將來需要行腦室腹腔分流術(shù)者更早做準(zhǔn)備，可縮短術(shù)前住院時(shí)間，同時(shí)通過腰大池引流可以更準(zhǔn)確評(píng)估其治療效果，對(duì)手術(shù)的選擇有指導(dǎo)價(jià)值。（4）連續(xù)引出血性腦脊液內(nèi)減壓作用降低了ICP，提高腦灌注壓，減少血性腦脊液刺激，臨床體征較快緩解，減輕腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等并發(fā)癥，顯著縮短病程。

腰大池持續(xù)腦脊液引流存在風(fēng)險(xiǎn)需引起重視：（1）引流太快導(dǎo)致ICP過低，橋靜脈容易撕裂出血，可以造成繼發(fā)性顱內(nèi)出血；部分患者出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀；放出腦脊液時(shí)打開引流袋可導(dǎo)致氣體逆行，而引起氣顱。故需對(duì)生命體征加強(qiáng)觀察，為了防止ICP梯度的變化太大，條件允許下患者應(yīng)取水平臥位，定時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、四肢活動(dòng)情況。（2）對(duì)引流較濃稠血性腦脊液而致引流管引流不暢者，可用少量生理鹽水沖洗引流管。為確保引流管通暢，必要時(shí)可由導(dǎo)管注入生理鹽水10 mL加尿激酶1萬單位來溶解小血塊。（3）出現(xiàn)可疑皮膚局部感染或顱內(nèi)感染者當(dāng)即拔除及更換導(dǎo)管，需行導(dǎo)管、腦脊液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，選用足量有效抗生素治療。（4）動(dòng)態(tài)觀察腦脊液，拔除引流導(dǎo)管通常需要在患者腦膜刺激征基本消失、腦脊液變清、腦脊液檢查重要指標(biāo)基本正常。（5）腦脊液持續(xù)引流常會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失，在行腰大池持續(xù)引流腦脊液治療期間需及時(shí)補(bǔ)充血漿、白蛋白等[13]。（6）超量引流會(huì)使蛛網(wǎng)膜下隙塌陷，造成異常腦脊液不能有效引流，動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測觀察ICP變化，維持適當(dāng)引流量，維持蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液充盈量及流動(dòng)狀態(tài)，方能預(yù)防蛛網(wǎng)膜下隙粘連，取得更好的治療結(jié)果。

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R651.1

B

2015-04-10

1006-2440（2015）03-0237-04

南通市社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（HS12908）。

**[通信作者]管義祥，E-mail：haianswgyx@163.com