林迪妮，谷雪梅，沈飛霞，施夢特，朱奇涵，陳雄

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 溫州 325015）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

精氨酸刺激試驗(yàn)對胰島β細(xì)胞功能評估的臨床價(jià)值

林迪妮，谷雪梅，沈飛霞，施夢特，朱奇涵，陳雄

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 溫州 325015）

目的：觀察并且評估精氨酸刺激試驗(yàn)（AST）對糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能的價(jià)值。方法：對我院內(nèi)分泌科20名住院的2型糖尿病患者進(jìn)行AST及標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)，評價(jià)其胰島β細(xì)胞功能，評估AST的安全性、有效性及其臨床價(jià)值。結(jié)果：AST中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.918）；標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)后60、120 min血糖明顯升高（P=0.000）。AST胰島素曲線下面積、胰島素均值、峰值與標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐胰島素曲線下面積呈正相關(guān)。結(jié)論：對2型糖尿病患者進(jìn)行AST來評估胰島功能，與標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)具有一致性佳、血糖波動(dòng)小的特點(diǎn)，是一種簡單可行、方便、安全性好的糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能的評價(jià)方法。

糖尿病；精氨酸刺激試驗(yàn)；標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)

糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高，人口老齡化，生活方式的改變呈逐年增加的趨勢。及時(shí)有效地評估糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能對指導(dǎo)臨床用藥，預(yù)測病情發(fā)展至關(guān)重要。國際上研究胰島β細(xì)胞功能的主要方法有高糖鉗夾，微小模型法，口服及靜脈葡萄糖刺激試驗(yàn)和其他非糖刺激試驗(yàn)等。其中口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）是目前應(yīng)用最廣泛的評估胰島功能的方法，臨床上多采用標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)。非糖刺激試驗(yàn)主要包括胰高血糖素試驗(yàn)和精氨酸刺激試驗(yàn)（arginine stimulation test，AST），其中AST在臨床和科研中對評估胰島β細(xì)胞功能的應(yīng)用更為廣泛[1-2]。AST的機(jī)制與標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)機(jī)制不同[3]。本研究對多例患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)和AST，對比兩者試驗(yàn)結(jié)果，分析AST的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 觀察2013年9月-2013年11月我院住院患者20例，其中2型糖尿病19例，糖耐量異常1例；男12例（占60%），女8例（占40%），平均年齡（61.8±13.4）歲。所有患者無外傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)，無嚴(yán)重肝、腎功能損害，無糖尿病急性并發(fā)癥及其他影響胰島分泌功能的急慢性疾病史。

1.2 方法

1.2.1 AST：糖尿病患者試驗(yàn)前停藥12 h以上，試驗(yàn)前晚8時(shí)開始禁食，次晨7-8時(shí)靜坐30 min，于一側(cè)肘部留靜脈留置針抽取空腹血，測血糖、血胰島素及C肽；隨后推注適量0.9%氯化鈉溶液后推注10%鹽酸精氨酸20 mL（5 g精氨酸），盡量保證在30～60 s內(nèi)全部推注完畢。推完后開始計(jì)時(shí)，于2、4、6 min分別各抽1次靜脈血，測定血糖、血胰島素及血C肽。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)：糖尿病患者試驗(yàn)前停藥12 h以上，試驗(yàn)前晚8時(shí)開始禁食，次晨7-8時(shí)靜坐30 min，于一側(cè)肘部留靜脈留置針抽取空腹血，測血糖，血胰島素及C肽；隨后進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)100 g饅頭餐，進(jìn)食即開始計(jì)時(shí)，于60、120 min各抽1次靜脈血，測定血糖、血胰島素及血C肽。

1.2.3 計(jì)算指標(biāo)[4-5]：BMI=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）；AST：胰島素曲線下面積AUC=INS0+2INS2+2INS4+INS6，C肽曲線下面積計(jì)算同上，單位均為mmol/（L·min）；峰值為2、4、6 min之最大值，平均值為2、4、6 min之平均值，峰差值為峰值減去0 min數(shù)值，峰倍值為峰值/0 min數(shù)值，平均值差為平均值減去0 min數(shù)值，平均值倍為平均值/0 min數(shù)值；標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)：胰島素曲線下面積AUC=30×BG0+60× BG60+30×BG120，C肽及血糖曲線下面積計(jì)算同上，單位均為mmol/（L·min）；HOMA-IR（胰島素抵抗指數(shù)）= FPG×FIns/22.5；HOMA-β=20×FIns/（FPG-3.5）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用SE表達(dá)。各指標(biāo)間的相關(guān)分析應(yīng)用Pearson單因素直線相關(guān)法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AST與標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)各時(shí)間點(diǎn)血糖、胰島素及C肽變化 見表1。患者在分別進(jìn)行AST及標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)時(shí)的基礎(chǔ)血糖，即空腹血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.662），空腹胰島素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.309）。我們的試驗(yàn)結(jié)果顯示，精氨酸注射后，0、2、4、6 min 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的患者血糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)后，患者0、60、120 min的血糖具有顯著變化（P=0.000，見表1），說明AST不同于標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)，AST前后血糖沒有發(fā)生明顯變化，不會(huì)引起糖尿病患者血糖波動(dòng)，對處于高糖狀態(tài)的患者亦不會(huì)加重病情。

2.2 AST可反映糖尿病患者的胰島功能 對兩者試驗(yàn)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算（見表2），并且對其進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，我們發(fā)現(xiàn)AST胰島素曲線下面積與標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)胰島素曲線下面積，標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)胰島素峰值及HOMA-β呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.971、0.978、0.897。標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)胰島素曲線下面積亦與AST胰島素分泌峰值、AST胰島素分泌均值、HOMA-β呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.945、0.967、0.849。以上說明AST與標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)在反映胰島β細(xì)胞功能結(jié)果是一致的（見圖1-2），故認(rèn)為AST胰島素曲線下面積與標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)一樣，能夠充分對患者胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行評估。

表1 AST及標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)各時(shí)間點(diǎn)血糖、胰島素及C肽變化（E）

表1 AST及標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)各時(shí)間點(diǎn)血糖、胰島素及C肽變化（E）

饅頭餐試驗(yàn)60、120 min血糖值與空腹血糖值比：aP＜0.05

指標(biāo)AST 標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)0 min 2 min 4 min 6 min 0 min 60 min 120 min血糖 8.8±0.8 8.9±0.7 9.1±0.7 9.3±0.7 8.4±0.6 14.8±1.1a17.6±1.2a胰島素128.1±58.6251.6±65.8243.9±66.1209.9±67.9187.3±88.1 330.6±129.4 394.3±153.5 C肽557.8±97.7909.1±137.5906.1±137.4845.1±125.9625.7±71.71 024.1±115.41 321.6±124.9

表2 AST與標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算（E）

表2 AST與標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算（E）

與AST的胰島素曲線下面積比：aP＜0.05；與標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)的胰島素曲線下面積比：bP＜0.05

試驗(yàn) 胰島素曲線下面積 胰島素峰值 胰島素均值胰島素峰值差 HOMA-β AST 1 279.4±385.7269.0±71.6b226.1±66.1b136.4±26.6100.6±49.5b標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)41 040.6±16 211.0a449.6±164.8a336.1±133.5237.8±70.3a121.6±34.9a

2.3 AST的胰島素曲線下面積、均值及峰值 計(jì)算并篩選AST峰值、平均值、峰差值，峰倍值等與標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)各個(gè)數(shù)值相關(guān)性，我們發(fā)現(xiàn)兩者試驗(yàn)胰島素曲線下面積（見圖1），AST胰島素均值與標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐胰島素曲線下面積（見圖2），AST胰島素峰值與標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐胰島素曲線下面積相關(guān)性良好，故我們認(rèn)為，AST的胰島素曲線下面積，均值與峰值對評估胰島β細(xì)胞功能具有影響因素少，計(jì)算簡便、可靠的特點(diǎn)。

圖1 兩試驗(yàn)胰島素曲線下面積相關(guān)分析

圖2 胰島素均值（AST）與標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐胰島素曲線下面積相關(guān)分析

3 討論

在糖尿病的臨床及研究過程中，常常需要對患者的胰島β細(xì)胞功能狀態(tài)做出定量評估，指導(dǎo)治療及預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸。正常人體胰島素分泌呈雙相，即第一時(shí)相（快速分泌時(shí)相，AIR）和第二時(shí)相。AIR減少是餐后血糖升高及胰島素抵抗進(jìn)展的重要因素，AIR的恢復(fù)程度和新診斷的T2DM患者胰島素強(qiáng)化治療后能否獲得長期緩存具有直接關(guān)系。說明AIR是評價(jià)胰島β細(xì)胞功能的良好指標(biāo)。

臨床上常用的糖刺激試驗(yàn)存在一定的局限性，在患者高血糖水平或長時(shí)間血糖控制不佳時(shí)易出現(xiàn)糖毒性、胰島β抑制[6]。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，患者空腹血糖未超過9 mmol/L時(shí)OGTT或者標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)?zāi)芊从骋葝uβ細(xì)胞功能，在超過13 mmol/L的時(shí)候，胰島β細(xì)胞受到抑制，胰島素或C肽釋放受到抑制。也有研究證實(shí)T2DM患者FPG達(dá)6.4 mmol/L時(shí)，葡萄糖刺激的胰島素分泌消失，F(xiàn)PG升至11.1 mmol/L時(shí)[8]，葡萄糖刺激的雙相胰島素分泌均顯著減退，說明高糖對胰島β有抑制作用。當(dāng)糖刺激試驗(yàn)因?yàn)椤案咛嵌拘浴辈荒軐εR床起到準(zhǔn)確的評估作用，而AST的胰島素第一相分泌仍存在[8]。馬曉靜等[2-3，9]一系列試驗(yàn)證明其可用于判別和評估不同糖代謝異常人群胰島β細(xì)胞功能狀態(tài)。近年來，有研究[10-12]亦證明AST能準(zhǔn)確反映胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備功能，與IVGTT、胰高糖素刺激試驗(yàn)相似，優(yōu)于OGTT，且具有簡單，耗時(shí)短，重復(fù)性好及易于規(guī)范等特點(diǎn)。

AST與糖刺激試驗(yàn)原理不同。精氨酸本身攜帶正電荷，通過陽離子氨基轉(zhuǎn)運(yùn)子2（CAT2），轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞膜時(shí)導(dǎo)致膜去極化，引發(fā)L型電位依賴性鈣通道（VDCC）開放，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高，促使儲(chǔ)存的胰島素釋放[13]，并且在正常情況下，隨著血糖升高，精氨酸刺激胰島素分泌的反應(yīng)會(huì)持續(xù)增加并呈量效關(guān)系[12]，其在β細(xì)胞上的作用位點(diǎn)與糖刺激不同[3]。其敏感性雖次于糖刺激試驗(yàn)[14]，但是當(dāng)糖刺激已經(jīng)不能有效地反映胰島第一相及第二相胰島素分泌功能的時(shí)候，AST可以作為評估第一相胰島素反應(yīng)的有效方法。并且，研究證實(shí)波動(dòng)血糖值相較于穩(wěn)定血糖值，前者對糖尿病患者更為不利[15]?；颊咴趶?qiáng)化降糖解除糖毒性后，行OGTT后血糖往往又重新升高，使臨床上強(qiáng)化降糖方案受到影響，對患者不利，并增加住院天數(shù)。我們的試驗(yàn)觀察到，相較于饅頭餐試驗(yàn)對血糖影響顯著，AST對血糖不會(huì)造成波動(dòng)，是安全性良好的評估手段。

為此，我們認(rèn)為AST能夠快速，方便地評估糖尿病患者胰島β細(xì)胞胰島素儲(chǔ)備功能，與饅頭餐試驗(yàn)相輔相成，尤其是在糖尿病初發(fā)或者血糖控制不佳的，及第一、第二相胰島素分泌均缺乏的糖尿病患者，可以優(yōu)先考慮AST，其中以AST的胰島素均值、胰島素曲線下面積具有重要的臨床參考價(jià)值。另外，當(dāng)一種功能測定方法已經(jīng)不足以反映胰島β細(xì)胞功能全貌時(shí)，也可以考慮根據(jù)研究的目的聯(lián)合多種試驗(yàn)，如OGTT+AST。

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（本文編輯：吳健敏）

The clinical value of arginine stimulation test for testing the function of islet β-cell

LIN Dini, GU Xuemei, SHEN Feixia, SHI Mengte, ZHU Qihan, CHEN Xiong. Department of Endocrinology & Metabolism, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To observe and assess the value of arginine stimulation test for testing the function of islet β-cell of patients with T2DM. Methods: The function of islet β-cell of 20 hospitalized patients with type 2 diabetes was evaluated using arginine stimulation test and standard bread meal. Assess the safety and efficiency of arginine stimulation test and estimate its clinical value for patients with T2DM. Results: There were no significant differences of blood glucose between each time point of arginine stimulation test (P=0.918); And the plasma glucose levels of 60 min and 120 min after the standard bread meal test were significantly higher (P=0.000). Insulin area under the curve, mean value, peak value of arginine stimulation test were positive correlation with insulin area under the curve of the standard bread meal test. Conclusion: Arginine stimulation test showed a superiority to assess islet function of patient with T2DM, with the advantages of less impact on blood glucose, simpler operation, and more safety. The last but not the least, the results of arginine stimulation test are consistent with the standard meal test’s, particularly for the first phase insulin secretion.

diabetes; arginine stimulation test; standard bread meal; oral glucose tolerance test

R587.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.08.014

2014-03-05

中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目（13020110396）。

林迪妮（1988-），女，浙江瑞安人，住院醫(yī)師，碩士?，F(xiàn)工作單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院。通信作者：沈飛霞，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：sfx301@163.com。