林一錙，高源統(tǒng)，嚴(yán)志漢

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325200；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

磁敏感加權(quán)成像在早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血診斷中的應(yīng)用價(jià)值

林一錙1，高源統(tǒng)1，嚴(yán)志漢2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325200；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027）

目的：探討核磁共振磁敏感加權(quán)成像（SWI）在早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血（ICH）中的診斷價(jià)值。方法：收集臨床懷疑為ICH的早產(chǎn)兒60例，所有患兒均采用1.5T MR進(jìn)行頭顱常規(guī)MR序列（包括T1WI、T2WI）、DWI及SWI序列掃描。主要比較頭顱SWI序列與T1WI+T2WI及DWI序列對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）及硬膜下出血的數(shù)量差異。結(jié)果：60例早產(chǎn)兒中，SWI檢出顱內(nèi)出血39例，T1WI+T2WI檢出28例，DWI檢出33例。對(duì)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血灶，SWI檢出灶數(shù)為189個(gè)，T1WI+T2WI及DWI發(fā)現(xiàn)出血灶數(shù)量分別為92和111個(gè)；對(duì)于顱內(nèi)腦外（SAH和硬膜下）及腦室內(nèi)出血灶，SWI檢出28個(gè)，T1WI+T2WI檢出27個(gè)，DWI序列檢出25個(gè)。在檢出腦實(shí)質(zhì)出血灶中，SWI與常規(guī)MR和DWI之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在檢出顱內(nèi)腦外及腦室內(nèi)出血灶中，SWI與常規(guī)MR和DWI之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：與常規(guī)MR序列和DWI序列比較，SWI能發(fā)現(xiàn)更多的顱內(nèi)出血灶，可對(duì)早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的診斷提供幫助。

顱內(nèi)出血；早產(chǎn)兒；磁敏感成像；磁共振成像

顱內(nèi)出血是早產(chǎn)兒常見(jiàn)病，與早產(chǎn)兒自身解剖生理特點(diǎn)和多種圍生期危險(xiǎn)因素有關(guān)。隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高，早產(chǎn)兒出生率及存活率均較前明顯增高，但由于早產(chǎn)兒腦內(nèi)存有胚胎生發(fā)基質(zhì)，以及遭遇一些圍生期危險(xiǎn)因素時(shí)，血管通透性增加，血腦屏障破壞，紅細(xì)胞及血紅蛋白滲出，容易造成ICH的發(fā)生[1]，嚴(yán)重者會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，甚至死亡，因此，早期診斷與治療顯得非常重要。目前顱內(nèi)出血診斷多依賴(lài)CT、磁共振常規(guī)序列及彌散成像，但因CT輻射量大、磁共振常規(guī)序列及彌散成像對(duì)部分早期小出血灶顯示表現(xiàn)復(fù)雜且不典型，臨床應(yīng)用有一定的限度。近年來(lái)，隨著磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imag-ing，SWI）技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，其在新生兒顱內(nèi)出血早期輔助診斷方面具有病灶顯示更加典型、清晰、檢出率更高等優(yōu)勢(shì)[2]，并能顯示一些MRI常規(guī)及DWI序列不能顯示的病變。因目前國(guó)內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血行SWI研究報(bào)道較少，本研究對(duì)SWI在早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血診斷中的價(jià)值進(jìn)行探討，旨在為臨床提供更多幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究收集了2011年8月至2014年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院新生兒科就診臨床及B超懷疑顱內(nèi)出血的患兒60例，其中男34例，女26例，平均孕周（31.5±1.7）周，MRI檢查時(shí)的日齡為3～10 d。

1.2 方法 檢查前30 min給予10%水合氯醛口服或灌腸（0.2～0.4 mL/kg），使患兒在睡眠狀態(tài)下完成檢查。采用Siemens公司Avanto1.5 T超導(dǎo)型MR掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)相控陣頭部線圈。常規(guī)行橫軸位自旋回波（SE）T1WI、快速自旋回波（TSE）T2WI序列、反轉(zhuǎn)恢復(fù)FLAIR序列和SE/EPI-DWI（TR 2 900 ms，TE 89 ms，彌散敏感系數(shù)b值l 000 s/mm2），然后行橫軸位SWI序列。SWI具體參數(shù)：TR 49 ms，TE 40 ms，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣320×320，偏轉(zhuǎn)角20°，帶寬80 kHz，掃描層厚2.0 mm，層間距0 mm，掃描48層。采集結(jié)束時(shí)可得到兩組圖像，即強(qiáng)度圖像和相位圖像。此后數(shù)據(jù)在工作站上進(jìn)一步處理，最終形成SWI圖像。由兩位高年資的副主任醫(yī)師采用雙盲法讀片，在MRI常規(guī)序列、DWI序列和SWI序列上對(duì)出血灶部位、數(shù)量、范圍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。SWI序列與T1WI+T2WI及DWI序列對(duì)顱內(nèi)出血灶的檢出個(gè)數(shù)差異比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)出血灶檢出灶數(shù)比較 60例早產(chǎn)兒中檢出顱內(nèi)出血39例，其中SWI檢出39例，常規(guī)T1WI+ T2WI序列共檢出28例，DWI序列檢出33例。腦內(nèi)出血灶，SWI檢出灶數(shù)最多，為189個(gè)，TIWI+T2WI及DWI發(fā)現(xiàn)出血灶數(shù)量分別為92和111個(gè)，SWI與TIWI+ T2WI、DWI檢出灶數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2值分別為130.484、98.280，P＜0.05）；顱內(nèi)腦外及腦室內(nèi)出血灶，SWI序列檢出28個(gè)，T1WI+T2WI檢出27個(gè)，DWI序列檢出25個(gè)，SWI與TIWI+T2WI、DWI比較檢出灶數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.5、0.236）。各種序列檢出出血灶具體分布見(jiàn)表1。

2.2 MR表現(xiàn) 見(jiàn)圖1-2。出血灶在SWI圖像上多呈點(diǎn)狀、條狀及條片狀低信號(hào)，少數(shù)成小片狀混雜低信號(hào)出血灶（見(jiàn)圖1A、圖2A），腦室內(nèi)及硬膜下出血灶主要表現(xiàn)為條狀低信號(hào)（見(jiàn)圖1A）；在T1WI像上多為條狀高信號(hào)、條片狀及小片高信號(hào)中心低信號(hào)出血灶（見(jiàn)圖1B），少部分表現(xiàn)為等、稍低信號(hào)（圖2B）；在T2WI及DWI上多為低信號(hào)（圖1C-D、圖2D），少數(shù)在DWI上呈高信號(hào)或等信號(hào)（圖1D、圖2C）。

表1 SWI及其他序列檢出出血灶分布情況（個(gè)）

圖1 孕34周男性早產(chǎn)兒顱內(nèi)多發(fā)出血灶合并脂質(zhì)滲出

圖2 孕35周男性早產(chǎn)兒小腦多發(fā)微小出血灶

3 討論

早產(chǎn)兒腦血管發(fā)育尚未成熟，腦室、腦室周?chē)氖夜苣は录靶∧X軟腦膜下的外顆粒層均留存有胚胎生發(fā)基質(zhì)，腦室周邊靜脈走行迂曲[3]，在遭遇圍生期窒息、機(jī)械性創(chuàng)傷、腦血流異常、維生素K缺乏、先天性血管畸形及抗凝血酶基因異常等多種因素時(shí)，容易引起顱內(nèi)出血。早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大，無(wú)特異性臨床癥狀，出血灶的數(shù)目及面積與疾病的預(yù)后密切相關(guān)[4]，出血灶數(shù)越多發(fā)、范圍越大，神經(jīng)系統(tǒng)障礙發(fā)生率及致死率越高。大量尸解病理研究[5-6]表明，早產(chǎn)兒生前顱內(nèi)出血診斷的符合率不足40%，報(bào)道漏診率高達(dá)69．1%[7]。究其原因，可能是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，臨床癥狀缺乏特異性，臨床及影像檢查的局限性，以往的診斷方法難以敏感準(zhǔn)確地觀察到顱內(nèi)出血。磁共振技術(shù)的運(yùn)用及新掃描序列的開(kāi)發(fā)、發(fā)展有望提高顱內(nèi)出血的診斷率。

SWI是一種3D采集、三個(gè)方向上完全性流動(dòng)補(bǔ)償?shù)腡2*加權(quán)梯度回波序列，選擇合適的回波時(shí)間及結(jié)合相位信息調(diào)整，利用不同組織之間的磁敏感性差異，采用最小信號(hào)強(qiáng)度投影，可以敏感顯示血液代謝物、鈣鐵沉積等磁敏感物質(zhì)及小靜脈，對(duì)出血代謝產(chǎn)物甚是敏感，較傳統(tǒng)MR序列可以更敏感地顯示顱內(nèi)出血灶，尤其是微小出血及小靜脈出血，包括腦室內(nèi)的出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等[8-10]。鑒于鈣鐵沉積在早產(chǎn)兒顱內(nèi)非常罕見(jiàn)以及小靜脈可以通過(guò)走行及連續(xù)性得以區(qū)分，結(jié)合病史及影像表現(xiàn)，早產(chǎn)兒顱內(nèi)的SWI低信號(hào)灶可以定性診斷為出血灶。值得注意的是，部分在T1WI、DWI上表現(xiàn)類(lèi)似出血信號(hào)的病灶，在SWI上并沒(méi)有顯示，可能系脂質(zhì)樣滲出或皮層下改變，并不是出血后改變（見(jiàn)圖1A），需綜合臨床資料進(jìn)行鑒別診斷。SWI也有不足之處，如成像時(shí)間較長(zhǎng)、容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影及對(duì)患兒的配合要求較高，且要注意出血灶與磁敏感性偽影的鑒別。另外SWI對(duì)部分早期腦白質(zhì)損傷的敏感性不如T1WI和DWI序列[2]，要與常規(guī)序列配合使用，是常規(guī)序列的補(bǔ)充。

本研究表明，腦內(nèi)出血灶顯示個(gè)數(shù)，SWI與T1WI+ T2WI及DWI序列比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以認(rèn)為SWI與T1WI+T2WI及DWI序列對(duì)出血灶的檢出個(gè)數(shù)不同。這是由于早產(chǎn)兒的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[3，11]，使患兒在遭遇圍生期危險(xiǎn)因素時(shí)，腦內(nèi)出血以微小病灶為多，SWI相對(duì)于MR常規(guī)序列及DWI序列有著更高的分辨力及信噪比，對(duì)微量出血等病變的顯示有著更大的優(yōu)勢(shì)[10]。早產(chǎn)兒所特有的腦室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)促使早產(chǎn)兒好發(fā)腦室內(nèi)出血[3，11]，本研究中在腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下出血診斷中，SWI與T1WI+T2WI及DWI序列比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），尚不能認(rèn)為SWI在腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下出血的檢出個(gè)數(shù)有所不同，這可能與本研究中腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下發(fā)現(xiàn)的出血灶范圍均較大及病例數(shù)較少有關(guān)。另外，同MR常規(guī)序列和DWI序列比較，SWI對(duì)腦內(nèi)、腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜下相同部位的出血可顯示的范圍更大、信號(hào)更強(qiáng)（見(jiàn)圖1-2）。

綜上所述，SWI在早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血診斷上具有較高優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)微小出血灶的數(shù)量、范圍及信號(hào)強(qiáng)度的顯示較其他序列強(qiáng)，這些將有助于評(píng)估出血損害的程度及預(yù)后，進(jìn)而指導(dǎo)臨床病情的評(píng)估并進(jìn)行早期合理的干預(yù)治療。

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（本文編輯：胡苗苗）

The applies value of MR susceptibility weighted imaging in the diagnosis of premature infants with intra-cranial hemorrhage

LIN Yizi1, GAO Yuantong1, YAN Zhihan2. 1.Department of Radiology, the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325200; 2.Department of Radiology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To investigate the value of susceptibility weighted imaging (SWI) in the diagnosis of premature infants with intracranial hemorrhage (ICH). Methods: Sixty cases (26 male, 34 female) of premature infants with suspected ICH were consecutively collected in this study. All the patients were examined by1.5T MR scanner with conventional MR (T1WI and T2WI), DWI and SWI sequences. SWI sequence was respectively compared with conventional MRI sequences and DWI in detecting intracranial hemorrhage, including the cerebral bleeding, intraventricular hemorrhage, subarachnoid hemorrhage (SAH) and subdural hemorrhage. Results: In sixty premature infants, thirty-nine cases with ICH were detected on SWI, twenty-eight on T1WI plus T2WI, thirty-three on DWI. Intraperenchymal hemorrhagic lesion was detected on SWI in 189 cases, on T1WIT2WI and DWI in 92 and 111 cases, respectively. Twenty-five intracranial extracerebral (SAH and subclural) and intrarentricular hemorrhagic lesions were detected on SWI, 27 and 25 lesions were detected on T1WI-T2WI and DWI, respectively. For cerebral hemorrhage, there were significant difference between SWI and T1WI plus T2WI, as well as SWI and DWI (P＜0.05). For extraxial hemorrhage and intraventricular hemorrhage, no statistical significance was found beween between SWI and T1WI plus T2WI, as well as SWI and DWI (P＞0.05). Conclusion: SWI can detect more intracranial hemorrhage than conventional MRI sequence and DWI sequence, which is helpful for diagnosis of intracranial hemorrhage in premature infants.

intracranial hemorrhage; premature infant; susceptibility weighted imaging; magnetic resonance imaging

R722

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.08.016

2014-12-11

溫州市醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2015B35）。

林一錙（1983-），男，浙江瑞安人，主治醫(yī)師，在職碩士生。通信作者：嚴(yán)志漢，教授，Email：yanzhihanwz@163.com。