韓菲 楊立成 孫紅喜 楊菊紅 常寶成

2型糖尿病合并不同分期慢性腎臟疾病患者的血壓特點(diǎn)

韓菲 楊立成 孫紅喜 楊菊紅 常寶成

目的 觀察2型糖尿病合并不同分期慢性腎臟疾病（CKD）患者的血壓特點(diǎn)。方法將2型糖尿病合并CKD患者共409例，分為CKD1期組（127例）、CKD2期組（121例）、CKD3期組（81例）、CKD4期組（36例）、CKD5期組（44例），統(tǒng)計(jì)各組高血壓發(fā)生率，比較各組血壓水平、節(jié)律特點(diǎn)。結(jié)果 隨CKD進(jìn)展，2型糖尿病合并CKD患者高血壓發(fā)生率逐漸增加（χ2=28.363，P＜0.05），單純收縮期高血壓比例逐漸升高（χ2=15.324，P＜0.05），脈壓水平逐漸升高（F=16.229，P＜0.05）；血壓節(jié)律方面，隨CKD進(jìn)展，夜間血壓下降百分率逐漸降低（F=6.753，5.105，P均＜0.05），非杓型血壓所占比例逐漸上升（χ2=26.980，P＜0.05）。結(jié)論 2型糖尿病患者合并CKD分期不同，血壓異常改變特點(diǎn)不同，整體血壓異常特點(diǎn)為收縮壓升高為主，脈壓增大，同時(shí)伴血壓節(jié)律異常。

糖尿病；慢性腎臟疾病；高血壓；晝夜節(jié)律

慢性腎臟疾?。–KD）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，而糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因[1]。高血壓既是CKD的病因，又是CKD進(jìn)展的重要因素，嚴(yán)格控制血壓可以延緩CKD患者病情進(jìn)展。因此，了解糖尿病合并CKD患者的血壓特點(diǎn)，有助于延緩其病情進(jìn)展，降低終末期腎臟疾病的發(fā)生，本文重點(diǎn)分析了2型糖尿病合并不同CKD分期患者的血壓特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2011.9—2013.5于天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院住院的2型糖尿病合并CKD患者共409例，其中男226例，女183例，年齡（58.9±10.0）歲，病程（12.9±7.3）年。排除原發(fā)性高血壓、急性心血管事件、感染、酮癥、應(yīng)激、肝功能異常、腎臟替代治療及其他內(nèi)分泌疾病。將入選患者分為CKD1期組（127例）、CKD2期組（121例）、CKD3期組（81例）、CKD4期組（36例）、CKD5期組（44例）。CKD診斷遵循腎臟透析預(yù)后質(zhì)量（K/DOQI）指南：（1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可以有或無腎小球?yàn)V過率下降，可表現(xiàn)為病理學(xué)檢查異?；蚰I損傷的指標(biāo)（包括血、尿或影像學(xué)檢查）異常。（2）估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73m2），持續(xù)3個(gè)月以上，有或無腎損傷證據(jù)[2]。應(yīng)用MDRD公式計(jì)算 eGFR=186×（血肌酐）-1.154×年齡-0.203（×0.742女性），根據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)指南進(jìn)行分期：eGFR≥90 ml/（min·1.73m2）為 CKD1 期，89～60 ml/（min·1.73m2）為CKD 2期，59～30 ml/（min·1.73m2）為 CKD 3 期，29～15 ml/（min·1.73m2）為CKD 4期，＜15 ml/（min·1.73m2）為CKD 5期[1]。受試前，均取得了患者本人的知情同意，并經(jīng)過天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：采用日本光電的無創(chuàng)攜帶BSM-2301C型床旁監(jiān)護(hù)儀。將每日06：00至同日22：00 定義為日間血壓，22：00 至次日 06：00 為夜間血壓，全天24 h監(jiān)測(cè)次數(shù)達(dá)85%以上為有效監(jiān)測(cè)[3]。測(cè)試時(shí)間為8：00至次日8：00，日間每隔30 min測(cè)量1次，夜間每隔1 h測(cè)量1次，受試者正常起居，記錄各血壓值。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)前停用降壓藥3 d或一直未服用降壓藥。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)下高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：全天（24 h）血壓＞130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），日間血壓＞135/85 mmHg，夜間血壓＞120/70 mmHg[4]。單純收縮期高血壓（ISH）：收縮壓≥140 mmHg，且舒張壓＜90 mmHg；單純舒張期高血壓（IDH）：收縮壓＜140mmHg，且舒張壓≥90mmHg；雙期高血壓（SDH）：收縮壓≥140 mmHg，且舒張壓≥90 mmHg[5]。

血壓晝夜節(jié)律：以夜間血壓下降百分率表示。收縮壓夜間下降百分率=（日間收縮壓-夜間收縮壓）/日間收縮壓×100%；舒張壓夜間下降百分率=（日間舒張壓-夜間舒張壓）/日間舒張壓×100%；根據(jù)夜間血壓較日間血壓下降的幅度，分別定義夜間收縮壓下降百分率和（或）舒張壓下降百分率＜10%為非杓型血壓，10%～20%為杓型血壓，＞20%為超杓型，夜間血壓不降反而升高為反杓型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料以±s表示。多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；各參數(shù)間相關(guān)性分析采用Pearson法；各血壓指標(biāo)與主要參數(shù)間采用多元逐步回歸分析。用多因素Logistic回歸分析，評(píng)價(jià)2型糖尿病合并CKD患者非杓型血壓節(jié)律的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較 隨CKD進(jìn)展，患者平均年齡、病程均逐漸增加（P均＜0.05）；總膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇亦呈升高趨勢(shì)（P均＜0.05）。此外，血尿素氮、血肌酐、尿白蛋白均隨CKD進(jìn)展逐漸升高（P＜0.05），見表 1。

2.2 各組患者高血壓發(fā)生率及分型特點(diǎn) 隨CKD進(jìn)展，高血壓患者所占比例逐漸上升（P＜0.05），到CKD5期組可高達(dá)95.4%。CKD3～5期組ISH所占比例較前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IDH、SDH在各組患者中所占比例未見明顯差異（P均＞0.05），見表2。

表1 各組患者一般資料和生化指標(biāo)比較（±s）

表1 各組患者一般資料和生化指標(biāo)比較（±s）

注：BMI：體重指數(shù)；BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率；U-Alb：尿白蛋白；與 CKD1 期組相比，aP＜0.05；與 CKD2 期組相比，bP＜0.05；與 CKD3 期組相比，cP＜0.05；與 CKD4 期組相比，dP＜0.05

組別例數(shù)年齡（歲）病程（年）B M I（k g/m 2）B U N（m m o l/L）S c r（μ m o l/L）C K D 1 期組 1 2 7 5 6.6±9.8 9.7±6.2 2 7.7±3.6 5.4±1.2 6 1.4±1 2.1 C K D 2 期組 1 2 1 5 9.6±9.9 a 1 1.9±7.3 a 2 7.4±3.3 6.7±1.6 a 8 5.9±1 3.4 a C K D 3 期組 8 1 6 2.5±9.3 a 1 4.9±8.9 ab 2 7.2±3.9 1 0.0±4.6 ab 1 2 9.1±2 9.0 ab C K D 4 期組 3 6 6 2.0±7.7 a 1 7.1±6.6 ab 2 6.1±2.7 a 1 4.5±4.0 abc 2 5 7.1±5 7.1 abc C K D 5 期組 4 4 6 2.6±8.1 a 1 6.6±6.9 ab 2 4.9±3.7 abc 2 3.1±8.6 abcd 5 5 4.8±1 9 9.0 abcd F值 7.4 5 3 1 4.2 4 4 6.0 4 3 2 0 0.7 9 0 4 3 0.3 3 3 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5組別C K D 1期組C K D 2期組C K D 3期組C K D 4期組C K D 5期組F值P值例數(shù)1 2 7 1 2 1 8 1 3 6 4 4 T G（m m o l/L） T C（m m o l/L） L D L-C（m m o l/L） H b A 1 c（%） e G F R（%） U-A l b（m g/2 4 h）2.4±1.8 5.1±1.1 3.0±0.9 8.3±1.8 1 1 4.1±2 0.5 9 5.9±1 8.1 2.3±1.6 5.4±1.4 3.4±1.0 8.1±1.4 7 5.3±8.5 a 1 7 8.6±3 0.4 a 2.1±1.1 5.7±1.7 a 3.5±1.4 a 7.9±2.1 b 4 6.6±9.8 ab 2 3 2.7±2 8.7 ab 2.6±2.2 6.0±1.8 ab 3.8±1.5 ab 7.7±1.3 a 2 3.5±4.9 abc 2 8 0.6±4 0.3 abc 1.7±0.8 5.3±1.5 3.5±1.2 6.6±0.9 abcd 1 0.1±3.2 abcd 3 0 0.0±1 9.9 abc 2.2 8 7 3.4 3 7 3.9 8 3 8.6 4 6 7 5 7.6 8 4 5 0.0 4 4＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.3 平均血壓變化 隨CKD進(jìn)展，收縮壓（24 h、日間、夜間）和舒張壓（24 h、日間、夜間）逐漸升高（P＜0.05）。CKD4～5期收縮壓升高幅度較前增大。而舒張壓直到CKD4～5期，才較前升高（P＜0.05）。脈壓隨CKD進(jìn)展逐漸加大（P＜0.05），見表3。

表2 各組患者合并高血壓情況及分型

表3 各組患者的平均血壓變化（±s）

表3 各組患者的平均血壓變化（±s）

注：1mmHg=0.133kPa；與CKD1期組相比，aP＜0.05；與CKD2期組相比，bP＜0.05；與 CKD3期組相比，cP＜0.05;與CKD4期組相比，dP＜0.05

?

2.4 血壓晝夜節(jié)律變化 隨CKD進(jìn)展，收縮壓和舒張壓的夜間下降百分率逐漸下降（P均＜0.05）。非杓型血壓所占比例逐漸增大（P＜0.05），到CKD5期，這一比例已高達(dá)88.6%。反杓型血壓節(jié)律、超杓型血壓節(jié)律所占比例未見明顯差異（P均＞0.05），見表4。

2.5 收縮壓、舒張壓及脈壓的影響因素 相關(guān)性和多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、血脂和尿白蛋白均與2型糖尿病合并CKD患者的血壓異常有關(guān)（表5）。以有無非杓型血壓節(jié)律異常為因變量，將一般臨床指標(biāo)與生化指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示總膽固醇[優(yōu)勢(shì)比（OR）=2.164，95%CI：1.347～3.479，P＜0.01]和尿白蛋白（OR=1.049，95%CI：1.022～1.076，P＜0.01）為 2 型糖尿病合并 CKD患者發(fā)生非杓型血壓節(jié)律的危險(xiǎn)因素。

表4 各組患者血壓晝夜節(jié)律指標(biāo)比較

表5 血壓相關(guān)指標(biāo)多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

中國(guó)2型糖尿病患者中，合并高血壓的比例為31.9%，CKD患者中高血壓的患病率則高達(dá)80.2%[6-7]。而在2型糖尿病合并CKD人群中，高血壓的患病率將大大升高，本研究提示，在糖尿病合并CKD1期的患者中，已有61.4%合并高血壓，且隨CKD進(jìn)展，該比例逐漸加大。因此，對(duì)于2型糖尿病合并CKD患者，應(yīng)尤其注意對(duì)其血壓的監(jiān)測(cè)。

本研究結(jié)果提示，2型糖尿病合并CKD患者高血壓的主要特點(diǎn)為收縮壓明顯升高。主要表現(xiàn)為，隨CKD進(jìn)展，ISH比例逐漸增加，而IDH和SDH比例未見明顯變化。收縮壓、舒張壓水平均隨CKD進(jìn)展逐漸升高，但收縮壓升高幅度大于舒張壓。英國(guó)前瞻性糖尿病研究指出，收縮壓水平升高為2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。因此，在2型糖尿病合并CKD患者高血壓的治療中，尤其應(yīng)注意對(duì)其收縮壓水平的監(jiān)測(cè)和治療。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，隨CKD進(jìn)展，脈壓差可逐漸上升。研究發(fā)現(xiàn)，隨脈壓增大，發(fā)生尿微量白蛋白的風(fēng)險(xiǎn)也升高，而尿微量白蛋白也恰是CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[9]。AusDiab研究顯示基線脈壓升高1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，2型糖尿病患者CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加94%[10]。心、腦、腎等臟器是高血壓的重要靶器官，多項(xiàng)研究證明隨脈壓升高，冠心病與腦卒中的危險(xiǎn)性也隨之上升，脈壓能更可靠預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生[11-12]。故在2型糖尿病合并CKD患者的降壓治療中，也應(yīng)注意消除其過寬的脈壓狀態(tài)。

除以上血壓特點(diǎn)外，2型糖尿病合并CKD患者同時(shí)普遍存在血壓節(jié)律的異常。正常人晝夜24 h的血壓節(jié)律變化特點(diǎn)為晝高夜低呈雙峰一谷長(zhǎng)柄杓型，而一般夜間血壓水平較日間血壓低10%左右。本研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓和舒張壓的夜間下降百分率均隨CKD進(jìn)展逐漸減低，導(dǎo)致非杓型血壓發(fā)生率逐漸升高。既往研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者相較于正常人，血壓晝夜節(jié)律明顯異常[13]。這可能與糖尿病患者自主神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)體液調(diào)控紊亂致周圍血管阻力增加有關(guān)。而CKD患者又由于容量負(fù)荷增加和夜間交感神經(jīng)系統(tǒng)張力增加，極易出現(xiàn)血壓節(jié)律的異常改變，故大部分2型糖尿病合并CKD患者的血壓節(jié)律均存在異常。非杓型血壓節(jié)律患者微量白蛋白尿發(fā)生率與心血管病變的發(fā)生率均高于杓型血壓患者。故在2型糖尿病合并CKD患者的治療中，應(yīng)注意給藥時(shí)間，以免過高的夜間血壓帶來的危害。

本研究運(yùn)用相關(guān)與回歸分析，對(duì)導(dǎo)致2型糖尿病合并CKD患者血壓異常變化的指標(biāo)進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)年齡、血脂、尿白蛋白均可導(dǎo)致2型糖尿病合并CKD患者呈現(xiàn)收縮壓、脈壓明顯升高以及血壓節(jié)律異常的特點(diǎn)。而收縮壓和脈壓增加反過來又可引起血流剪切力的改變，導(dǎo)致并加重腎血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)引起腎小球毛細(xì)血管靜水壓負(fù)荷增大，促進(jìn)白蛋白穿過基膜，使尿白蛋白排泄增加。孫紅喜等[14]也發(fā)現(xiàn)尿白蛋白與夜間血壓下降百分率呈負(fù)相關(guān)。除尿白蛋白外，血脂代謝紊亂也是導(dǎo)致血壓異常的重要原因。血脂的升高可導(dǎo)致動(dòng)脈壓力感受器的重置并降低壓力反射的敏感性，進(jìn)而升高血壓[15]。血脂升高導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化可損害血管內(nèi)皮，而血管內(nèi)皮與眾多血壓異常指標(biāo)又密切相關(guān)。因此，在2型糖尿病合并CKD患者的治療中，通過減少蛋白尿和控制血脂可能有利于其血壓改善，進(jìn)而達(dá)到延緩CKD進(jìn)展的目的。

本文重點(diǎn)回顧性分析了2型糖尿病合并不同分期CKD患者的血壓特點(diǎn)，總結(jié)如下：CKD1期患者高血壓患病率為61.4%，ISH的特點(diǎn)并不典型，可能與此期各項(xiàng)指標(biāo)控制較好且收縮壓升高不明顯有關(guān)。從CKD2期開始ISH特點(diǎn)逐漸突出，收縮壓均值接近140 mmHg，但血壓節(jié)律較CKD1期并無明顯變化。CKD3期患者血壓數(shù)值上較CKD2期并無明顯改變，但夜間血壓下降百分率從此期開始下降。處于終末期腎衰竭的CKD4、5期患者幾乎均合并高血壓及血壓節(jié)律的明顯異常。總之，2型糖尿病合并CKD患者，隨腎臟疾病進(jìn)展，高血壓患病率逐漸增加，收縮壓及脈壓差增大，血壓節(jié)律明顯異常。合并不同CKD分期的2型糖尿病患者，血壓改變特點(diǎn)不同，需針對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療。

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Characteristics of blood pressure in type 2 diabetic patients with different degree of chronic kidney disease

Han Fei*，Yang Licheng，Sun Hongxi，Yang Juhong，Chang Baocheng.*Department of Nephrology，Key Lab of Hormones and Development，Ministry of Health，The Metabolic Diseases Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China

Chang Baocheng，Email：changbc1970@126.com

ObjectiveTo investigate the characteristics of blood pressure in type 2 diabetic patients with different degree of chronic kidney disease（CKD）.MethodsFour hundred and nine patients of type 2 diabetes with CKD were divided into5 groups：stage 1 group（n=127），stage 2 group（n=121），stage 3 group（n=81），stage 4 group（n=36）and stage 5 group（n=44）.The incidence of hypertension，variability of blood pressure and circadian rhythm were evaluated.ResultsIn type 2 diabetic patients with CKD，the incidence of hypertension，proportion of isolated systolic hypertension and level of pulse pressure increased significantly with the progression of CKD（χ2=28.363，15.324，F(xiàn)=16.229，allP＜ 0.05）.And with the progression of CKD，the declining percentage of nocturnal blood pressure decreased （F=6.753，5.105，allP＜0.05），while the percentage of non-dippersincreased（χ2=26.980，P＜0.05）.ConclusionThe abnormality of blood pressure in type 2 diabetes is diverse at different stage of CKD，however increased systolic blood pressure and pulse pressure and abnormal circadian rhythm are common characters.

Diabetes mellitus；Chronic kidney disease；Hypertension；Circadian rhythm

（Int J Endocrinol Metab，2015，35：149-152）

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2015.03.002

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81173428，81373864）

300070 天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病腎病科，衛(wèi)生部激素與發(fā)育重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（韓菲，孫紅喜，楊菊紅，常寶成）；300070天津醫(yī)科大學(xué)（楊立成）

常寶成，Email：changbc1970@126.com

2014-12-17）