文·尹有寬（上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科教授 ）

乙型肝炎病毒攜帶者都一樣嗎？

文·尹有寬（上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科教授 ）

我國(guó)乙型肝炎病毒感染率較高，1～59歲一般人群的乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%，其余的大部分都是青中年攜帶者，其中80%左右是乙型肝炎病毒攜帶者。然而，包括乙型肝炎病毒攜帶者本人和社會(huì)都對(duì)乙型肝炎病毒攜帶都存在很多誤區(qū)，有人認(rèn)為乙型肝炎病毒攜帶者太平無(wú)事，也有人對(duì)乙型肝炎病毒攜帶者驚恐不安。在臨床工作中常常碰到這方面的誤區(qū)，現(xiàn)將這方面相關(guān)常識(shí)作一介紹。

一、疾病定義

乙型肝炎病毒攜帶者共同點(diǎn)為均感染了乙型肝炎病毒(HBV)，H B V與人體免疫系統(tǒng)相互“妥協(xié)”，從而表現(xiàn)為長(zhǎng)期的攜帶乙型肝炎病毒，但對(duì)肝臟沒(méi)有造成損害，肝功能正常，肝臟病理組織學(xué)無(wú)明顯異?；騼H輕度異常。通俗的說(shuō)，即人體與乙型肝炎病毒處于“和平共處”、“井水不犯河水”狀態(tài)。

兩種乙肝病毒攜帶者差異對(duì)比慢性HBV攜帶者 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg、HBeAg陽(yáng)性 血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、HBeAb陽(yáng)性或陰性HBV DNA低于最低檢測(cè)限HBV DNA陽(yáng)性，多大于106IU/ml一年檢查3次以上ALT、AST正常一年檢查3次以上ALT、AST正常肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯異常肝組織學(xué)檢查顯示肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)＜4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微處于免疫耐受期，時(shí)間15～45年不等免疫耐受期已過(guò)，何時(shí)發(fā)病不確定

但乙型肝炎病毒攜帶者分為慢性乙型肝炎病毒(HBV)攜帶者和非活動(dòng)性表面抗原(HBsAg)攜帶者，社會(huì)上大多將其混為一談，事實(shí)上，這兩種攜帶者無(wú)論從定義和隨訪方面均有所差異。

二、發(fā)病機(jī)理

乙型肝炎病毒攜帶者形成原因，兩種“攜帶者”有所不同：

慢性HBV攜帶者形成的機(jī)制主要有宿主和病毒兩方面的因素：宿主方面——由于母嬰垂直傳播或嬰兒期感染產(chǎn)生免疫耐受而易成為慢性HBV攜帶者；另外，機(jī)體免疫能力低下者，如營(yíng)養(yǎng)不良，接受免疫抑制劑治療或AIDS患者，感染HBV后雖無(wú)乙肝的臨床癥狀，但也不能有效的清除病毒，也會(huì)造成HBV長(zhǎng)期攜帶。病毒方面——病毒通過(guò)基因變異來(lái)改變其抗原結(jié)構(gòu)，使宿主的體液或細(xì)胞免疫不能有效的作用于變異的病毒株。同時(shí)，由于病毒會(huì)自發(fā)的適應(yīng)外界條件而發(fā)生基因上的變異，故而也會(huì)影響機(jī)體對(duì)病毒的抵抗性。

慢性HBV攜帶者主要來(lái)自母嬰傳播，嬰幼兒時(shí)感染了乙肝病毒，出生時(shí)嬰幼兒免疫系統(tǒng)不健全，嬰兒受大量入侵的乙肝病毒感染，同時(shí)由于他的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育健全，對(duì)乙肝病毒不識(shí)別，缺乏免疫清除能力，呈現(xiàn)“免疫耐受”狀態(tài)，“免疫耐受”狀態(tài)是人體保護(hù)乙肝病毒感染者免受乙肝病毒的傷害，是嬰幼兒時(shí)期與乙肝病毒接觸過(guò)程中形成的保護(hù)力，在低年齡時(shí)期這種“免疫耐受”，具有保護(hù)健康的一種積極因素。

非活動(dòng)性HBsAg攜帶者可以是自發(fā)病情緩解后形成，也可以是核苷（酸）類似物（NA）或α干擾素抗病毒治療后病情得以緩解和穩(wěn)定后形成。不管非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)經(jīng)歷何種過(guò)程，其預(yù)后通常較好，是HBV感染者比較理想的維持狀態(tài)。然而，即使長(zhǎng)期保持穩(wěn)定攜帶狀態(tài)，由于肝細(xì)胞核內(nèi)的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)很難被徹底清除，所以當(dāng)機(jī)體處于免疫力低下、免疫抑制狀態(tài)(即病毒對(duì)人體自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體或耐受)時(shí)或在病毒變異的情況下，病毒就會(huì)重新復(fù)制、活躍，肝組織內(nèi)再次出現(xiàn)炎癥活動(dòng)。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者不等同于非活動(dòng)性慢性乙肝患者，其一般情況下傳染性低，且只要注意維持正確健康的生活習(xí)慣，避免飲酒、熬夜及過(guò)度勞累，甚至可以數(shù)年不發(fā)病。

三、隨訪與治療

目前臨床普遍共識(shí)，慢性HBV攜帶者一般情況下不應(yīng)該進(jìn)行治療，以避免藥物干擾，打破人體自身免疫平衡，但需要每3個(gè)月進(jìn)行HBV DNA、ALT、AST檢查，每一個(gè)月進(jìn)行甲胎蛋白(AFP)和影像學(xué)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)其符合抗病毒治療適應(yīng)證，立即使用干擾素或核苷類藥物治療。對(duì)年齡＞40歲，ALT輕度升高者，建議進(jìn)行抗病毒治療，特別對(duì)于男性或有肝癌家族史者，即使ALT正常，也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查或肝硬度檢查以確定其是否需要抗病毒治療；此外，對(duì)于動(dòng)態(tài)觀測(cè)發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展證據(jù)的患者（如脾增大等），也建議做肝組織學(xué)檢查以確定其是否需要抗病毒治療。

而非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需要治療。但因HBsAg是HBV的外殼部分，故兩者一定是同時(shí)存在的，這導(dǎo)致了此類人群仍存在一定的發(fā)病幾率，為了提前預(yù)防，及時(shí)治療阻止病情擴(kuò)大加重，應(yīng)對(duì)此類人群進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。建議每6個(gè)月進(jìn)行HBV DNA、ALT、AST、甲胎蛋白(AFP)和影像學(xué)檢查。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者大多數(shù)（70%～80%）長(zhǎng)期維持于非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)，部分可逆轉(zhuǎn)為HBeAg陽(yáng)性，伴有ALT升高及肝臟炎癥再度活動(dòng)，此時(shí)需要根據(jù)肝炎活動(dòng)情況判斷是否接受治療；另有部分人群，雖然HBeAg陰性，但HBV DNA陽(yáng)性，伴有ALT升高及肝臟炎癥活動(dòng)，此時(shí)亦應(yīng)該根據(jù)肝炎活動(dòng)情況判斷是否接受治療。

總而言之，無(wú)論是“慢性HBV攜帶者”還是“非活動(dòng)性HBsAg攜帶者”，應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際病情，進(jìn)行個(gè)體化隨訪，目前治療乙肝的廣告鋪天蓋地，其中有相當(dāng)部分過(guò)于夸大療效，對(duì)那些急于康復(fù)的患者，特別是部分HBV DNA陽(yáng)性患者很容易上當(dāng)受騙，浪費(fèi)大量的錢財(cái)卻得不到期望的效果。在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，乙肝還不能徹底治愈，但乙肝患者完全不必?fù)?dān)心，只要堅(jiān)持到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范檢查隨訪，堅(jiān)持每年定期檢查數(shù)次，抓住抗病毒治療機(jī)會(huì)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，尤其不能飲酒，乙肝完全可以得到有效的控制。

因此，對(duì)于“非活動(dòng)性HBsAg攜帶者”和 “慢性HBV攜帶者”均需要定期隨訪，以抓住抗病毒機(jī)會(huì)，臨床上也經(jīng)常碰到患者忽視檢查，認(rèn)為自己只是攜帶了乙肝病毒，不需治療，所以放松了對(duì)于乙肝病情進(jìn)一步發(fā)展的警惕，當(dāng)感覺(jué)身體不適時(shí)，往往為時(shí)已晚。