徐慶海 馬穎 李鐵馬

2型糖尿病患者高甘油三酯血癥-腰圍表型與甲狀腺功能異常的關(guān)系

徐慶海 馬穎 李鐵馬

目的 探討2型糖尿病患者高甘油三酯血癥-腰圍表型（HTWC）與甲狀腺功能的關(guān)系。方法 選取2型糖尿病患者808例，以血甘油三酯≥1.7mmol/L、腰圍男性≥85 cm或女性≥80 cm為切點(diǎn)，分為 4組：正常組（n=162）、單純高甘油三酯組（n=112）、單純腹型肥胖組（n=262）、HTWC 組（n=272）。測(cè)量所有患者身高、體重、腰圍、血壓；檢測(cè)血糖、血脂、促甲狀腺激素、游離T3、游離T4、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體水平，計(jì)算體重指數(shù)以及穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估-胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。結(jié)果 HTWC組體重指數(shù)、收縮壓、腰圍、HOMA-IR、促甲狀腺激素、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體均高于其他3組（F=5.537～53.038，P 均＜0.05），而高密度脂蛋白-膽固醇、游離 T4顯著低于其他 3 組（F=8.561，4.399，P均＜0.05），且HTWC組亞臨床甲狀腺功能減退癥和甲狀腺抗體陽(yáng)性發(fā)生率較其余3組明顯升高（χ2=4.348，4.774，P均＜0.05）。Logistic回歸分析顯示HTWC是2型糖尿病發(fā)生亞臨床甲狀腺功能減退癥的危險(xiǎn)因素（優(yōu)勢(shì)比=1.461，95%CI：1.073～1.990，P=0.016）。結(jié)論 在2型糖尿病患者中，HTWC與甲狀腺功能異常存在相關(guān)性，并可增加亞臨床甲狀腺功能減退癥的患病風(fēng)險(xiǎn)。

2型糖尿?。桓吒视腿パY-腰圍表型；甲狀腺功能

高甘油三酯血癥是2型糖尿病患者典型的脂代謝紊亂表現(xiàn)，腰圍則是腹型肥胖的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，大量研究表明，這兩項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合即高甘油三酯血癥-腰圍表型（HTWC，血清甘油三酯≥1.7mmol/L且腰圍超標(biāo)）與糖尿病、胰島素抵抗及心血管事件的發(fā)生相關(guān)[1-3]。糖尿病常伴隨甲狀腺功能的異常，且脂代謝紊亂和腹型肥胖可導(dǎo)致體內(nèi)炎性反應(yīng)和免疫紊亂，而自身免疫紊亂正是多種甲狀腺疾病的病理基礎(chǔ)[4]。因此本研究旨在探討具有該表型的2型糖尿病人群甲狀腺功能如何，是否為甲狀腺疾病的高發(fā)人群，進(jìn)而明確2型糖尿病合并HTWC與甲狀腺功能異常的相關(guān)性及對(duì)這部分人群進(jìn)行甲狀腺功能和自身抗體篩查的必要性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2012年1月至2014年6月在天津?yàn)I海新區(qū)漢沽中醫(yī)院住院的2型糖尿病患者808例（男性478例，女性330例），年齡20～76歲，平均（55.6±12.8）歲。所有患者均符合2006年世界衛(wèi)生組織修訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。以血甘油三酯≥1.7mmol/L、腰圍男性≥85 cm或女性≥80 cm為切點(diǎn)，將研究對(duì)象分為正常組（162例）、單純高甘油三酯組（112例）、單純腹型肥胖組（262例）、HTWC組（272例）[5]。所有入選者均排除：（1）1型糖尿病或其他特殊類型糖尿病。（2）無(wú)個(gè)人或家族甲狀腺疾病史，外科檢查無(wú)可觸及性甲狀腺腫，近半年內(nèi)未服用影響甲狀腺功能的藥物。（3）酮癥、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷、急性心、腦血管疾病等應(yīng)激狀態(tài)。（4）入院前1個(gè)月有使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及貝特類調(diào)脂藥物史。（5）孕婦或產(chǎn)后1年者。

1.2 方法 收集患者入院時(shí)的臨床資料，包括：性別、年齡、病程、既往史，測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓，計(jì)算體重指數(shù)。所有患者清晨空腹采靜脈血查空腹血糖、空腹胰島素、HbA1c、甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、總膽固醇、促甲狀腺激素（TSH）、游離 T3、游離T4、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb），計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估-胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）＝空腹血糖×空腹胰島素/22.5。甲狀腺各項(xiàng)指標(biāo)的參考值范圍分別為：TSH 0.38～4.31mU/L，游離T32.77～5.85pmol/L，游離 T410.14～24.18 pmol/L，TPOAb＜34U/ml。甲狀腺功能異常定義為：（1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）：TSH＜0.38mU/L而游離T4、游離T3升高或只有游離 T3升高（T3型甲亢）。（2）亞臨床甲亢：TSH＜0.38 mU/L而游離T4、游離T3正常。（3）甲狀腺功能減退癥（甲減）：TSH＞4.31mU/L而游離 T4降低。（4）亞臨床甲減：TSH＞4.31mU/L而游離T4、游離T3正常。（5）TPOAb＞34U/ml為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，HOMA-IR為偏態(tài)分布，采用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，其他計(jì)量資料為正態(tài)分布，以±s表示。組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，用多因素 Logistic回歸分析（Backward LR法）評(píng)價(jià)HTWC與甲狀腺功能異常的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 HTWC組體重指數(shù)、收縮壓、腰圍、HOMA-IR、TSH、TPOAb均高于正常組、單純高甘油三酯組、單純腹型肥胖組（P均＜0.05），而HDL-C、游離T4均低于其他 3組（P均＜0.05），HTWC組舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、空腹血糖、游離T3/游離T4均高于正常組（P均＜0.05）；各組間年齡、病程、HbA1c、游離T3差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 甲狀腺功能異常比較 HTWC組亞臨床甲減及TPOAb陽(yáng)性的發(fā)生率較其他3組明顯升高（P均＜0.05），單純腹型肥胖組亞臨床甲減、TPOAb陽(yáng)性的發(fā)生率亦高于正常組（P＜0.05），而各組間甲亢、亞臨床甲亢、甲減的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 以甲狀腺功能異常為因變量的Logistic回歸分析 分別以甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減、TPOAb陽(yáng)性為因變量，以年齡、性別、病程、腰圍、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、HbA1c、HOMAIR、血脂、是否為HTWC為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)HTWC是2型糖尿病發(fā)生亞臨床甲減的危險(xiǎn)因素[優(yōu)勢(shì)比（OR）=1.461，95%CI：1.073～1.990，P=0.016]。

3 討論

HTWC是一種將生化指標(biāo)與人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)聯(lián)合起來(lái)的代謝紊亂組合，最先是由加拿大魁北克心血管研究的Lemieux等[6]提出，認(rèn)為該表型可作為判斷代謝異常三聯(lián)征即“高胰島素血癥、高載脂蛋白B血癥、小而密低密度脂蛋白顆?！钡挠杏弥笜?biāo)，并可作為篩查心血管疾病高危人群的有效方法。大量的流行病學(xué)研究顯示，甲狀腺功能與導(dǎo)致心血管疾病的諸多危險(xiǎn)因素相關(guān)，如高血糖、胰島素抵抗、腹型肥胖、血脂異常等，且甲狀腺激素的輕微變化均可能對(duì)心血管系統(tǒng)造成影響[7]。而國(guó)內(nèi)、外研究均表明HTWC是上述諸多心血管危險(xiǎn)因素的集合體[8]。同時(shí)，2型糖尿病人群又常常伴發(fā)甲狀腺功能的異常，因此本研究旨在探討對(duì)2型糖尿病合并HTWC這一特殊人群進(jìn)行甲狀腺功能和自身抗體篩查的必要性。

表1 4組受試者臨床資料比較（±s）

表1 4組受試者臨床資料比較（±s）

注：與正常組相比，a P＜0.05；與單純高甘油三酯組相比，b P＜0.05；與單純腹型肥胖組相比，c P＜0.05；HTWC：高甘油三酯血癥-腰圍表型；BMI：體重指數(shù)；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白-膽固醇；FBG：空腹血糖；HOMA-IR：穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估-胰島素抵抗指數(shù)；TSH：促甲狀腺激素；TPOAb：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；e：數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換；1mmHg=0.133 kPa

表2 4組受試者甲狀腺功能異常情況比較[n（%）]

本研究通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)HTWC組體重指數(shù)、腰圍、收縮壓、HOMA-IR均高于其他3組，而HDL-C水平顯著低于其他3組，表明HTWC表型是腹型肥胖、高血壓、胰島素抵抗、血脂譜異常的聚集，這與Yu等[9]在中國(guó)人群的研究結(jié)果相一致。其次，本研究還發(fā)現(xiàn)，HTWC組TSH明顯升高，而游離T4顯著降低，提示HTWC表型人群更易發(fā)生以甲減為主要特征的甲狀腺功能紊亂，且因其TPOAb水平較高，表明該人群已存在潛在的甲狀腺細(xì)胞損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，TPOAb水平升高提示甲狀腺功能異常的5年發(fā)生率顯著增加[10]。本研究對(duì)4組甲狀腺功能異常情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，HTWC組亞臨床甲減的發(fā)生率和TPOAb陽(yáng)性率均較其他3組高，提示2型糖尿病合并HTWC者更容易出現(xiàn)甲狀腺功能障礙（主要表現(xiàn)為亞臨床甲減）及甲狀腺免疫異常。其機(jī)制可能如下：（1）脂代謝紊亂常伴隨著體內(nèi)代謝系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的一系列變化，如氧化應(yīng)激增加、炎性反應(yīng)增強(qiáng)等，而這些變化會(huì)產(chǎn)生大量的晚期糖基化終末產(chǎn)物，后者可能對(duì)甲狀腺細(xì)胞和組織功能產(chǎn)生直接影響，或者通過(guò)與特異受體結(jié)合而改變蛋白質(zhì)和細(xì)胞的功能[11-12]。（2）HTWC者 HDL-C水平顯著下降，從而使全身氧化應(yīng)激顯著增強(qiáng)，并影響脂肪細(xì)胞因子的分泌水平[13-14]。（3）有研究發(fā)現(xiàn)，HTWC表型與炎性反應(yīng)因子的水平相關(guān)，具有該表型的人群C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平明顯升高[9]。而這些炎性反應(yīng)因子能夠抑制甲狀腺細(xì)胞的鈉/碘轉(zhuǎn)運(yùn)體mRNA的表達(dá)及碘攝取的活性，從而使甲狀腺激素合成與分泌異常，發(fā)生甲狀腺功能紊亂[15]。（4）腰圍是反映腹型肥胖的指標(biāo)，腹型肥胖可誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、多種脂肪細(xì)胞因子如瘦素、脂聯(lián)素、內(nèi)脂素等水平的變化[16]。這些因素交叉作用可導(dǎo)致炎性反應(yīng)和免疫紊亂，而自身免疫系統(tǒng)紊亂正是多種甲狀腺疾病的病理基礎(chǔ)。Logistic回歸分析顯示，HTWC為2型糖尿病患者發(fā)生亞臨床甲減的危險(xiǎn)因素，提示HTWC可能對(duì)亞臨床甲減具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，但這一發(fā)現(xiàn)仍需要大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步明確。

綜上所述，2型糖尿病合并HTWC者是發(fā)生甲狀腺功能紊亂及自身免疫異常的高危人群，對(duì)這部分人群進(jìn)行甲狀腺激素及自身抗體的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，以使患者盡早獲得干預(yù)，控制代謝紊亂，減少甲狀腺疾病對(duì)心血管系統(tǒng)造成的影響。

［1］Zhang M，Gao Y，Chang H，et al.Hypertriglyceridemic-waist phenotype predicts diabetes：a cohort study in Chinese urban adults[J].BMC Public Health，2012，12：1081.

［2］Carlsson AC，Risérus U，?rnl?v J.Hypertriglyceridemic waist phenotype is associated with decreased insulin sensitivity and incident diabetes in elderly men[J].Obesity（Silver Spring），2014，22（2）：526-529.

［3］Sarrafzadegan N，Khosravi-Boroujeni H，Esmaillzadeh A，et al.The association between hypertriglyceridemic waist phenotype，menopause，and cardiovascular risk factors[J].Arch Iran Med，2013，16（3）：161-166.

［4］Szapary PO，Bloedon LT，Samaha FF，et al.Effects of pioglitazone on lipoproteins，inflammatorymarkers，and adipokines in nondiabetic patients with metabolic syndrome[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006，26（1）：182-188.

［5］中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組.我國(guó)成人體重指數(shù)和腰圍對(duì)相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素異常的預(yù)測(cè)價(jià)值：適宜體重指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究[J]，中華流行病學(xué)雜志，2002，23（1）：5-10.

［6］Lemieux I，Pascot A，Couillard C，et al.Hypertriglyceridemic waist：a marker of the atherogenic metabolic triad（hyperinsulinemia；hyperapolipoprotein B；small，dense LDL） in men?[J].Circulation，2000，102（2）：179-184.

［7］IervasiG，NicoliniG.Thyroid hormoneand cardiovascular system：from basic concepts to clinical application[J].Intern Emerg Med，2013，8（Suppl 1）：S71-S74.

［8］Wang A，Li Z，Zhou Y，et al.Hypertriglyceridemic waist phenotype and risk of cardiovascular diseases in China：results from the Kailuan Study[J].Int JCardiol，2014，174（1）：106-109.

［9］Yu Z，Sun L，Qi Q，et al.Hypertriglyceridemic waist，cytokines and hyperglycaemia in Chinese[J].Eur JClin Invest，2012，42（10）：1100-1111.

［10］李玉姝，趙東，單忠艷，等.不同碘攝入量地區(qū)甲狀腺自身抗體的流行病學(xué)五年隨訪研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22（6）：518-522.

［11］Sousa MM，Du Yan S，F(xiàn)ernandes R，et al.Familial amyloid polyneuropathy：receptor for advanced glycation end productsdependent triggering of neuronal inflammatory and apoptotic pathways[J].JNeurosci，2001，21（19）：7576-7586.

［12］Benedict RH，Bobholz JH.Multiple sclerosis[J].Semin Neurol，2007，27（1）：78-85.

［13］Kontush A，de Faria EC，Chantepie S，et al.A normotriglyceridemic，low HDL-cholesterol phenotype is characterised by elevated oxidative stress and HDL particles with attenuated antioxidative activity[J].Atherosclerosis，2005，182（2）：277-285.

［14］Wu ZH，Zhao SP，Ye HJ.The beneficial effects of high-density lipoprotein on adipocytes may relate to its anti-atherogenic properties[J].Med Hypotheses，2006，67（5）：1195-1199.

［15］Mandrup-Poulsen T，Nerup J，Reimers JI，et al.Cytokines and the endocrine system.Ⅱ.Roles in substratemetabolism，modulation of thyroidal and pancreatic endocrine cell functions and autoimmune endocrine diseases[J].Eur JEndocrinol，1996，134（1）：21-30.

［16］Cnop M，F(xiàn)oufelle F，Velloso LA.Endoplasmic reticulum stress，obesity and diabetes[J].TrendsMol Med，2012，18（1）：59-68.

Association of hypertriglyceridaem ic-waist phenotype w ith thyroid dysfunction in patientsw ith type 2 diabetes mellitus

Xu Qinghai，Ma Ying，Li Tiema.Department of Internal Medicine，Hangu Chinese Medicine Hospital，BinhaiNew Area，Tianjin 300480，China

Objective To investigate the association of hypertriglyceridaemic-waist（HTWC）phenotypewith thyroid function in patientswith type 2 diabetesmellitus.M ethods Based on the cutoff point of plasma triglycerides concentration（≥1.7mmol/L）and waist circum ference（≥85 cm inmen or≥80 cm in women），808 patientswith type 2 diabetesmellituswere divided into four groups：normal group（n=162），hypertriglyceridemia group（n=112），abdominal obesity group（n=262）and HTWC group（n=272）.Height，weight，waist circum ference，blood pressure were measured.Levels of blood glucose，blood lipids，thyroid stimulating hormone，free T3，free T4and thyroid peroxidaseantibodywere detected.Bodymass index（BMI），homeostasismodel assessment-insulin resistance（HOMA-IR）were calculated.Results BMI，systolic blood pressure，waist circum ference，HOMA-IR，thyroid stimulating hormone and thyroid peroxidase antibody in HTWCgroupweresignificantlyhigher than those in other threegroups（F=5.537-53.038，all P ＜0.05），while high density lipoprotein-cholesteroland free T4were lower than those in other three groups（F=8.561，4.399，all P＜0.05）.Comparedwith other threegroups，the incidenceofsubclinicalhypothyroidism and positive thyroid autoantibodywere significant increased in HTWC group（χ2=4.348，4.774，all P＜0.05）.Logistic regression analysis revealed that HTWC was a risk factor of subclinical hypothyroidism in type 2 diabetesmellitus（odd ratio=1.461，95%CI:1.073-1.990，P=0.016）.Conclusion HTWC associates with thyroid dysfunction，andmay increase the risk ofsubclinicalhypothyroidism in type 2 diabetesmellitus.

Type2 diabetesmellitus；Hypertriglyceridaemic-waistphenotype；Thyroid function（Int JEndocrinolMetab，2015，35：222-225）

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2015.04.002

300480 天津?yàn)I海新區(qū)漢沽中醫(yī)院內(nèi)科

2015-01-05）