王多靜，李霞，臘曉琳

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心，烏魯木齊 830054）

促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）與促性腺激素（Gn）的聯(lián)合應(yīng)用是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療過程中最常用的促排卵方案。在控制性超排卵（COH）過程中，GnRH-a為超長方案常用的降調(diào)節(jié)藥物。長效GnRH-a的使用能夠使垂體完全降調(diào)節(jié)，顯著抑制內(nèi)源性早發(fā)黃體生成素（LH）峰的出現(xiàn)，改善子宮內(nèi)膜環(huán)境、促進(jìn)卵泡發(fā)育同步化、使獲卵率增加，明顯降低周期取消率，改善妊娠結(jié)局［1-2］。本文回顧性分析了267 例GnRH-a超長方案降調(diào)IVF-ET 周期，對國產(chǎn)亮丙瑞林與進(jìn)口曲譜瑞林兩種降調(diào)藥物的臨床效果進(jìn)行比較，以期為選擇更加合適的降調(diào)藥物提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選擇本院生殖助孕中心2014年5月之前接受IVF-ET／ICSI超長方案治療的不孕患者267 例進(jìn)行回顧性研究。其中113例使用國產(chǎn)亮丙瑞林降調(diào)（亮丙瑞林組），154例使用進(jìn)口曲譜瑞林降調(diào)（曲譜瑞林組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：采用超長方案促排卵；年齡在25～40歲之間；基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）≤12U／L；不孕因素包括子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、多囊卵巢綜合征（PCOS）、反復(fù)種植失敗或男方精液因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：女方染色體異常、宮腔粘連、男方性功能障礙及男方染色體異常者。

二、治療方法回顧

1.垂體降調(diào)方案：兩組患者在月經(jīng)第2～5天皮下注射GnRH-a（醋酸亮丙瑞林，3.75mg／支，北京博恩特藥業(yè)；或醋酸曲普瑞林，3.75mg／支，博福-益普生，法國）降調(diào)節(jié)；此后的第28天注射第2支，第56天注射第3支。在第3支使用后28～40d開始促排卵。

2.促排卵方案：兩組患者達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后，使用重組卵泡刺激素（r-FSH，75U／支，雪蘭諾，瑞士）或尿促性腺激素（HMG，75 U／支，麗珠醫(yī)藥）促排卵。根據(jù)患者的年齡、生殖激素水平及B 超監(jiān)測到的竇卵泡情況決定Gn的啟始用量，同時依據(jù)促排期間卵泡發(fā)育情況、血清雌二醇（E2）水平調(diào)整Gn用量及用藥時間。當(dāng)有3個或3個以上卵泡直徑≥18mm時，停止Gn 使用，并于當(dāng)晚皮下注射艾澤（r-HCG，250μg／支，雪蘭諾，瑞士）。35～37h后行經(jīng)陰道B 超引導(dǎo)下卵泡穿刺取卵，按照本中心常規(guī)IVF／ICSI方法進(jìn)行操作。

3.胚胎移植：通過IVF／ICSI方法受精的胚胎在體外培養(yǎng)72h后，根據(jù)聯(lián)合評級標(biāo)準(zhǔn)對胚胎進(jìn)行評級：可移植胚胎為原核發(fā)育同步且胚胎形態(tài)評級Ⅲ級或Ⅲ級以上；優(yōu)質(zhì)胚胎為受精后第3天卵細(xì)胞分裂≥6個，形態(tài)評級為Ⅰ級或Ⅱ級［3］。視患者及胚胎情況在B 超引導(dǎo)下移植1～3 枚胚胎或全胚冷凍。

4.黃體支持方案及妊娠判定：取卵當(dāng)日常規(guī)給予黃體酮（20mg／支，浙江仙琚藥業(yè)）60mg／d肌肉注射和達(dá)芙通（10 mg／片，蘇威制藥，荷蘭）10 mg，每8h一片口服。移植后14d測血HCG 水平確定是否妊娠，陽性者繼續(xù)給予相同劑量黃體支持，移植后28～35d通過B超檢測妊娠囊、胚芽及原始心管搏動，若存在妊娠囊則定義為臨床妊娠。

三、觀察指標(biāo)

Gn啟動日血清FSH、LH、E2、孕酮（P）水平；陰道B 超檢測卵泡及子宮內(nèi)膜發(fā)育等情況；HCG 日血清E2、LH、P水平及內(nèi)膜狀態(tài)；統(tǒng)計Gn起始量、天數(shù)、總用量及獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率、臨床妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率、卵巢過度刺激率及周期取消率等。

本中心對卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的定義是根據(jù)Rizk等［4］判定標(biāo)準(zhǔn)，將其分為2度5級，即中度1級～重度4級。因輕度OHSS的臨床意義不大，故未統(tǒng)計在內(nèi)。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

所有資料采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，率的比較使用卡方檢驗或Fisher’s確切概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料

兩組患者共計267人，包括子宮腺肌病69人，子宮內(nèi)膜異位癥71人，子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥并存46人，子宮肌瘤22人，子宮內(nèi)膜息肉15人，PCOS 10人，反復(fù)種植失敗34 人。兩組之間病種分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

亮丙瑞林組113例，曲譜瑞林組154例，兩組年齡、不孕年限、體重指數(shù)（BMI）、竇卵泡數(shù)以及基礎(chǔ)激素（FSH、LH、E2）水平均無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）（表2）。

亮丙瑞林取消移植周期30例，包括無可移植胚胎12例、卵巢過度刺激2例、因卵巢低反應(yīng)未取到卵5例、未受精6例、內(nèi)膜薄等其他原因5例；曲譜瑞林組患者取消移植周期44例，包括無可移植胚胎15例、卵巢過度刺激16例、因卵巢低反應(yīng)未取到卵5例、未受精2例、內(nèi)膜薄等其他原因6例。

二、兩組Gn啟動日激素水平及超促排卵情況

兩組患者Gn啟動日激素（FSH、LH、E2、P）水平，Gn啟 動 量、Gn 天 數(shù)、Gn 總 用 量，HCG 日 激 素（E2、LH、P）水平及內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

三、兩組臨床結(jié)局比較

亮丙瑞林組卵巢過度刺激率低于曲普瑞林組（1.77% vs.10.39%），差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P＜0.05）；兩組間移植胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、周期取消率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表4）。

表1 兩組患者病例分布情況（n）

表2 兩組患者一般資料及基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平比較（±s）

表2 兩組患者一般資料及基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平比較（±s）

組 別 病例數(shù) 年齡（歲） 不孕時間（月）BMI（kg／m2）竇卵泡數(shù)（個）基礎(chǔ)內(nèi)分泌FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L）亮丙瑞林組 113 34.45±3.88 60.38±45.22 22.34±3.14 8.10±5.27 8.55±3.64 4.65±5.20 163.79±128.05曲譜瑞林組 154 34.01±3.97 60.70±40.83 22.64±3.20 8.90±5.37 8.60±3.21 4.75±6.22 163.51±118.99

表3 兩組患者Gn啟動時血清激素水平比較（±s）

表3 兩組患者Gn啟動時血清激素水平比較（±s）

Gn組 別 病例數(shù)Gn啟動啟動日FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L） 用量（U） Gn天數(shù)（d） Gn總用量（U）亮丙瑞林組 113 4.76±2.42 0.77±1.89 48.69±47.20 0.82±1.17 235.50±49.80 12.90±2.75 3 165.48±1 176.30曲譜瑞林組 154 4.90±2.74 0.85±2.32 47.48±52.46 1.07±2.35 233.65±53.99 12.83±2.88 3 108.37±1 182.73組 別 病例數(shù) 獲卵數(shù)（個）受精率（%）卵裂率（%）優(yōu)質(zhì)胚胎率（%）HCG 日LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／l） 內(nèi)膜厚度（mm）亮丙瑞林組 113 8.80±6.80 81.70 93.05 61.60 0.81±0.94 6 96 8.92±5 260.26 3.10±2.51 10.20±2.30曲譜瑞林組 154 9.00±6.23 80.03 94.78 58.54 0.84±1.10 7 24 3.09±5 093.55 2.88±2.02 10.34±2.10

表4 兩組移植周期臨床結(jié)局比較［（±s），n（%）］

表4 兩組移植周期臨床結(jié)局比較［（±s），n（%）］

注：與曲譜瑞林組比較，＊P＜0.05

組 別 移植周期數(shù) 胎數(shù)（個） 種植率 臨床妊娠率 流產(chǎn)率 異位妊娠率 卵巢過度刺激率移植胚周期取消率亮丙瑞林組 83 1.42±0.88 52／132（39.39） 40／83（48.19） 3／40（7.50） 1／40（2.50） 2／113（1.77）＊ 30／113（26.55）曲譜瑞林組 110 1.41±0.94 70／189（37.04） 53／110（48.18） 5／53（9.43） 2／53（3.77）16／154（10.39） 44／154（28.57）

討 論

在IVF-ET 治療中，針對不同患者選擇適合的控制性卵巢刺激方案非常重要。超長方案的使用為子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、PCOS及反復(fù)種植失敗等難治性不孕患者帶來了福音。其主要通過3 個月長效GnRH-a的使用，下調(diào)下丘腦-垂體-卵巢軸，降低促性腺激素水平，使卵巢處于完全被抑制狀態(tài)（即藥物性性腺切除作用），卵巢合成的甾體激素大大減少，E2水平降低，使子宮內(nèi)膜異位病灶、子宮腺體及肌瘤吸收縮小，從而改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，同時其能夠使對胚胎植入非常重要的子宮內(nèi)膜胞飲突以及整合素β等的數(shù)量增加，還可以降低具有胚胎毒性的白介素-1以及腫瘤壞死因子的濃度，有利于胚胎植入，進(jìn)而提高胚胎種植率及臨床妊娠率［5-6］。

超長方案垂體降調(diào)節(jié)通過改善子宮內(nèi)膜容受性及卵母細(xì)胞質(zhì)量，顯著提高了子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床妊娠率［7-9］；在PCOS不孕患者中能夠顯著抑制超排卵過程中LH 峰，控制HCG 日P 水平的升高，使HCG 日子宮內(nèi)膜厚度增加，從而提高種植率和臨床妊娠率［10］；在反復(fù)種植失敗患者中也可獲得較高的臨床妊娠率、胚胎種植率及解凍周期妊娠率［11］。這可能與GnRH-a長期使用使患者閉經(jīng)一段時間從而提高了臨床妊娠率有關(guān)［12］。我中心對子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、PCOS及反復(fù)種植失敗等難治性不孕患者，采用超長方案降調(diào)節(jié)促排卵，臨床妊娠率達(dá)48.19%，顯著提高了這些難治性不孕患者的臨床妊娠率，與報道［7，10-11］一致。

醋酸亮丙瑞林與醋酸曲譜瑞林同屬于GnRH-a制劑。是視丘下部所產(chǎn)生的黃體生成素釋放激素（LHRH），或稱促性腺激素釋放激素（GnRH）的高活性類似物（LHRH-A，GnRH-A），為合成的兩端封閉的水溶性九肽，其氨基酸序列為5-氧代-L-脯氨酰-L-組氨酰-L-色氨酰-L-絲氨酰-L-酪氨酰-D-亮氨酰-L-亮氨酰-L-精氨酰-N-乙基-L-脯氨酰胺單醋酸鹽 （5-oxo-Pro-His-Trp-Ser-Tyr-D-Leu-Leu-Arg-Pro-NH-C2H5）［13］，GnRH 上的甘氨酸被D-亮氨酸所代替，這是其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。醋酸亮丙瑞林的藥理作用與其給藥劑量及給藥途徑密切相關(guān)：短期小劑量給藥時可以刺激垂體分泌促性腺激素，可用于治療性腺功能低下、青春期延緩等疾??；長期大劑量給藥會使LHRH 受體脫敏，細(xì)胞膜上的LHRH 受體數(shù)量減少，使垂體生成和釋放促性腺激素（卵泡刺激素及黃體生成素）受到抑制，同時降低其生物活性，導(dǎo)致性腺分泌激素能力下降，臨床上常用來治療或緩解多種性激素依賴性疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等疾病。使用國產(chǎn)亮丙瑞林在輔助生殖技術(shù)中進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)的報道不多，國外相關(guān)報道亦少見。有報道稱醋酸亮丙瑞林能夠有效縮小子宮腺肌癥患者子宮體積同時提高IVF／ICSI妊娠率［14］。進(jìn)口曲譜瑞林也是GnRH-a的一種，是IVF-ET 治療中最常用的垂體降調(diào)節(jié)藥物。本研究中，對使用兩種藥物進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療的效果進(jìn)行了比較，對于難治性子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、PCOS及反復(fù)種植失敗等不孕患者，使用醋酸亮丙瑞林與醋酸曲譜瑞林進(jìn)行超長方案降調(diào)節(jié)，兩個處理組之間病種分布無統(tǒng)計學(xué)差異，其Gn使用天數(shù)、Gn用量、獲卵率、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及周期取消率等均無統(tǒng)計學(xué)差異，且使用醋酸亮丙瑞林降調(diào)節(jié)后，卵巢過度刺激的發(fā)生率顯著降低。證明在超長方案中國產(chǎn)醋酸亮丙瑞林可取得與進(jìn)口曲普瑞林相似的臨床效果。

在IVF-ET 的各種治療方案中，因為患者的特殊性，超長方案的使用較其他方案少，所以造成本研究樣本量偏小，需要在今后的臨床工作中，不斷積累病例并更多地開展亮丙瑞林的應(yīng)用，以便更加準(zhǔn)確地評判其臨床效果。也有報道稱，國產(chǎn)亮丙瑞林與曲譜瑞林降調(diào)節(jié)效果相似，在標(biāo)準(zhǔn)長方案治療中具有相同的臨床治療效果［15-16］。

總之，在本研究中，同屬于GnRH-a制劑的醋酸亮丙瑞林在超長方案中垂體抑制作用及臨床結(jié)局與進(jìn)口曲譜瑞林組相似，且卵巢過度刺激的發(fā)生率明顯降低，我們認(rèn)為在IVF-ET 治療的超長方案中，國產(chǎn)醋酸亮丙瑞林可以成為垂體降調(diào)節(jié)藥物的又一種理想選擇。

［1］ Caspi E，Ron-El R，Golan A，et al.Results of in vitro fertilization and embryo transfer by combined long-acting gonadotropin-releasing hormone analog D-Trp-6-luteinizing hormone-releasing hormone and gonadotropins［J］.Fertil Steril，1989，51：95-99.

［2］ Liu HC，Lai YM，Davis O，et al.Improved pregnancy outcome with gonadotropin releasing hormone agonist （GnRH-a）stimulation is due to the improvement in oocyte quantity rather than quality［J］.J Assist Reprod Ggenet，1992，9：338-344.

［3］ 廖宏慶，林戈，陸長富，等.胚胎發(fā)育速度及形態(tài)評級和受精卵原核評級聯(lián)合選擇移植胚胎的研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41：319-321.

［4］ Rizk B，Aboulgar MA.Classification，pathophysiology and management of ovarian hyperstimulation syndrome［M］.London：Parthenon Press，1999：131-155.

［5］ Lebovic DI，Mueller MD，Taylor RN.Immunobiology of endometriosis［J］.Fertil Steril，2001，75：1-10.

［6］ Bowen JA，Hunt JS.The role of integrins in reproduction［J］.Proc Soc Exp Biol Med，2000，223：331-343.

［7］ 彭獻(xiàn)東，陳華，韓金蘭，等.超長方案促性腺激素釋放激素激動劑降調(diào)節(jié)對子宮內(nèi)膜異位癥體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2007，16：319-320.

［8］ 馬曉玲，秦天生，張瑞，等.超長方案在子宮內(nèi)膜異位癥患者體外受精-胚胎移植中的價值探討［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：536-539.

［9］ 徐少元，陳曉燕，李潔.促性腺激素釋放激素及類似物對子宮內(nèi)膜作用的研究進(jìn)展［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：794-796.

［10］ 李游，伍瓊芳，易迎春.超長方案降調(diào)節(jié)對多囊卵巢綜合征不孕患者行IVF結(jié)局的影響［J］.江西醫(yī)藥，2014，49：117-120.

［11］ 楊碩，李蓉，甄秀梅，等.促性腺激素釋放激素激動劑超長方案在反復(fù)體外受精失敗患者治療中的應(yīng)用［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6：152-154.

［12］ Edwards RG.Clinical approaches to increasing uterine receptivity during human implantation［J］.Hum Reprod，1995，10（suppl 2）：60-66.

［13］ 馮嵐，郭健新，平其能，等.亮丙瑞林緩釋微球的研究［J］.中國新藥與臨床雜志，2004，23：680-683.

［14］ 周黎明，鄭娟，孫亦婷，等.醋酸亮丙瑞林微球治療子宮腺肌病合并不孕的臨床療效觀察［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48：334-337.

［15］ 王春嘵，祁秀娟，劉海寧，等.亮丙瑞林和曲普瑞林對體外受精-胚胎移植效果比較［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2014，29：112-114.

［16］ 張偉，祁秀娟，劉建新，等.亮丙瑞林在體外受精-胚胎移植長方案促排卵中的降調(diào)節(jié)效果觀察［J］.中國婦幼保健，2012，27：1362-1364.