馮少明226531如皋市第三人民醫(yī)院外科

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎的療效觀察和手術(shù)體會

馮少明
226531如皋市第三人民醫(yī)院外科

目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎的療效和手術(shù)體會。方法：收治結(jié)石性膽囊炎患者90例，分為觀察組和對照組，分別給予腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，對兩組的治療效果和手術(shù)體會進(jìn)行分析和討論。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、住院時間和并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎，具有創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

結(jié)石性；膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除

膽囊結(jié)石是引發(fā)急慢性膽囊炎的最重要因素，占95％以上；結(jié)石可以引起膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，特別是當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊管或膽囊頸時，?？烧T發(fā)膽囊急性化膿性感染甚至膽囊壞疽，常需行膽囊切除術(shù)。近幾年來我們使用腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎，取得了理想的療效，報告如下。

資料與方法

2012年1月-2014年6月收治結(jié)石性膽囊炎90例，行膽囊切除術(shù)治療，所有患者均經(jīng)超聲或CT確診，初步排除膽囊惡性變和Mirizzi綜合征等。術(shù)前按手術(shù)方法隨機(jī)自愿分為觀察組和對照組，各45例；將兩組的一般資料進(jìn)行比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

手術(shù)方法：①觀察組：行氣管插管全身麻醉，采用經(jīng)典三孔法。先建立CO2人工氣腹，維持在12～14mmHg，置入腹腔鏡器械，先探查膽囊、周圍粘連及其毗鄰臟器情況，確定手術(shù)方案。用電凝鉤鈍性+銳性分離膽囊粘連，仔細(xì)解剖Calot三角，游離出膽囊管和膽囊動脈，用鈦夾夾閉；再根據(jù)腹內(nèi)情況采取順逆相結(jié)合的方法凝切膽囊，電凝創(chuàng)面止血，適當(dāng)沖洗；檢查無異常滲液和出血后關(guān)腹，炎癥或粘連顯著時適當(dāng)放置引流。②對照組：多采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，行傳統(tǒng)的右上腹切口的開腹術(shù)式。術(shù)后常規(guī)禁食補(bǔ)液、防治感染、對癥及支持治療。

觀察指標(biāo)：觀察記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后肛門排氣時間、鎮(zhèn)痛劑使用率、住院時間等指標(biāo)。統(tǒng)計兩組的切口感染、脂肪液化、裂開及肝膽管損傷、腹腔內(nèi)出血、膽漏、腹腔殘余感染等近期并發(fā)癥；隨訪6～12個月，觀察皮下節(jié)結(jié)、切口疝、小膽囊、粘連性腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

統(tǒng)計學(xué)處理：文中數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以（± s）表示，組間用t檢驗(yàn)及χ2進(jìn)行比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

全組患者均手術(shù)順利，安全渡過圍手術(shù)期。有少數(shù)切口液化和腸粘連發(fā)生，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹病例；無大出血、嚴(yán)重副損傷、膽瘺、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。將兩組的手術(shù)、恢復(fù)和隨診情況進(jìn)行比較，觀察組優(yōu)于對照組，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

討論

急慢性膽囊炎是普通外科常見病和多發(fā)病之一，是由于各種原因?qū)е履懩夜芄Ｗ韬图?xì)菌感染所引起的化膿性炎癥，其中95％以上為結(jié)石性[1]。膽囊結(jié)石的原因非常復(fù)雜，大多為影響膽固醇、膽酸濃度比例失調(diào)，造成膽汁瘀積和反復(fù)炎癥、膽汁濃縮等因素。膽囊或膽管內(nèi)長期存在結(jié)石，引起膽囊壁增厚、毛糙、慢性炎性狀態(tài)和膽囊積液，膽囊逐漸失去功能。當(dāng)結(jié)石移動嵌頓或阻塞膽囊壺腹部或頸管部時，膽汁排空受阻或梗阻，膽囊內(nèi)壓力陡增，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生膽絞痛；在細(xì)菌感染的基礎(chǔ)上，發(fā)生急性炎癥，甚至壞疽，均需行膽囊切除術(shù)。

傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)是在右上腹作10～14cm的切口，術(shù)中操作時間長、創(chuàng)傷較大、出血相對較多；較多患者術(shù)后切口疼痛顯著，常需使用鎮(zhèn)痛劑，不能早期下床活動，腸功能恢復(fù)較慢，易引發(fā)術(shù)后切口感染和其他并發(fā)癥，且影響外形美觀，現(xiàn)已被逐漸淘汰。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)時間短、出血少、痛苦小、進(jìn)食早、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。充分利用皮膚皺襞做3個很小的切口，愈合后幾乎不留瘢痕。術(shù)中通過觀察鏡將腹內(nèi)情況和手術(shù)步驟放大到顯示屏上，視野清晰、寬闊，降低了手術(shù)風(fēng)險和減少了副損傷；在相對密封的環(huán)境下進(jìn)行局部操作對腹內(nèi)其他臟器的干擾較小，無需縫合腹膜，降低了腸粘連發(fā)生率。術(shù)后常不需使用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)痛泵，患者能早期下床活動，肛門恢復(fù)排氣較早，減少了切口感染和裂開、腸粘連、下肢深靜脈栓塞、肺部及泌尿系感染等并發(fā)癥，故術(shù)后恢復(fù)較快、住院時間顯著縮短。術(shù)者要有嫻熟的腹腔鏡操作技巧和應(yīng)變處理能力，術(shù)前做好風(fēng)險評估和醫(yī)患溝通工作，以良好的麻醉為基礎(chǔ)，有效降低手術(shù)風(fēng)險。術(shù)中以膽囊壺腹部為突破口，仔細(xì)解剖Calot三角，顯示“兩管一壺”[3]。Calot三角的淋巴結(jié)可作為膽囊管的解剖標(biāo)志，緊靠該淋巴結(jié)處理膽囊管一般是安全的，必要時經(jīng)膽囊或膽囊管行膽囊造影。注意膽囊管和血管解剖變異，對膽囊頸管部結(jié)石，應(yīng)先將結(jié)石推擠入膽囊或縱向切開取出結(jié)石，以免結(jié)石掉入膽總管。根據(jù)腹內(nèi)具體情況，采取靈活機(jī)動的順行和逆行切除膽囊的方法行膽囊切除術(shù)或部分切除術(shù)，以免損傷肝外膽管和發(fā)生膽漏。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽囊周圍廣泛粘連、Calot三角解剖不清、瓷化膽囊、Mirizzis綜合征和不排除膽系惡性變、發(fā)生大出血等情況時，應(yīng)及時、果斷地轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療情況比較

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表1 兩組治療前后血壓水平變化情況（±s，mm Hg）

表1 兩組治療前后血壓水平變化情況（±s，mm Hg）

注：組內(nèi)比較，@P＜0.05；治療后組間比較，＆P＜0.05。

組別 時間 SBP DBP對照組（n=62） 治療前 173.87±15.20 127.06±10.24治療后 140.06±10.91@ 106.72±8.95@研究組（n=62） 治療前 170.11±13.32 122.57±9.44治療后 108.48±10.34@＆ 85.84±6.51@＆

表2 兩組治療前后血脂水平變化情況（±s，mmol/L）

表2 兩組治療前后血脂水平變化情況（±s，mmol/L）

注：與對照組治療后比較，?P＜0.05。

組別 時間 TC LDL-C HDL-C TG對照組（n=62） 治療前 5.87±0.88 3.63±0.58 1.28±0.28 1.79±0.78治療后 5.80±0.98 3.35±0.92 1.29±0.38 1.75±0.68研究組（n=62） 治療前 5.72±0.89 3.83±0.71 1.31±0.28 1.89±0.78治療后 3.91±0.57? 3.00±0.84? 1.66±0.36 1.51±0.76?

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Efficacy and surgicalexperienceof laparoscopic cholecystectomy cholecystitis

Feng Shaoming
DepartmentofSurgicalofthe Third People'sHospital in Rugao City 226531

Objective：To discuss the efficacy and surgical experience of laparoscopic cholecystectomy cholecystitis.Methods：90 patients with calculus cholecystitis were selected.They were divided into the observation group and the control group,and they were respectively given laparoscopic operation and open operation.The treatmenteffectand surgicalexperience of the two groups were analyzed and discussed.Results：The operation time,bleeding volume,anal exhaust time,postoperative analgesia rate, hospitalization time and complications of the observation group were better than those of the control group（P＜0.05）.Conclusion：The use of laparoscopic cholecystectomy for the treatment of calculus cholecystitis waswith the advantages of light trauma,less pain,quick recovery,and less complications.

Calculus；Cholecystitis；Laparoscopic cholecystectomy

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.20