趙青云劉思謙梁金蘭

（1 東莞市鳳崗鎮(zhèn)鳳崗醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523691；2 東莞市鳳崗鎮(zhèn)鳳崗醫(yī)院B超室，廣東 東莞 523691）

經(jīng)腹聯(lián)合陰道彩超對孕11～14周高危孕婦胎兒心臟結構異常的篩查

趙青云1劉思謙2梁金蘭2

（1 東莞市鳳崗鎮(zhèn)鳳崗醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523691；2 東莞市鳳崗鎮(zhèn)鳳崗醫(yī)院B超室，廣東 東莞 523691）

目的探討經(jīng)腹聯(lián)合陰道彩超對孕11～14周高危孕婦胎兒心臟結構異常篩查的方法和價值。方法行經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超彩色多普勒超聲檢查125例高危孕婦11～14孕周的胎兒心臟結構，與胎兒引產(chǎn)結果或產(chǎn)后超聲心動圖檢查結果對照。判斷胎兒心臟結構異常的情況。結果125例高危孕婦中，胎兒心臟異常5例。其中，1例室間隔小缺損，其他均與陰道彩色多普勒超聲心動圖檢查結果相符。結論經(jīng)腹聯(lián)合陰道彩色多普勒超聲心動圖對早期診斷胎兒心臟結構異常有重要的臨床應用價值。

高危孕婦；心臟結構；經(jīng)腹聯(lián)合陰道彩超

新生兒常見的出生缺陷之一是先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD），該病的發(fā)病率比較高，該病的發(fā)生率活產(chǎn)新生兒的比例在5‰～10‰，在主要出生缺陷疾病的占比高達1/3[1]。每1年，中國新生兒中，患有CHD的新生兒數(shù)量為12萬～15萬。當前，孕婦產(chǎn)前胎兒超聲心臟篩查集中在中孕期，妊娠早期檢查，可篩查出心臟結構異常胎兒，從而為臨床決策、減輕孕婦痛苦和降低出生缺陷、嬰幼兒病死率等，都有重要的現(xiàn)實意義[2]。不過對于11～14周（＜16周）高危孕婦胎兒心臟畸形檢查，具有不小的困難。本研究經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（transvagina color doppler uhrasonography，TVCDS）檢查，與經(jīng)腹部彩色多普勒超聲（transabdominal sonography，TAS）對比，篩查胎兒心臟結構是否正常，主要目的為通過TVCDS心動圖，探討經(jīng)腹聯(lián)合陰道彩超檢查高危孕婦11～14孕周胎兒心臟結構異常的篩選與臨床效果。

1 治療與方法

1.1 一般資料：選取2012年1月至2014年10月我院檢查的高危孕婦125例，所選孕婦存在高危妊娠病史、經(jīng)腹檢查效果不理想或經(jīng)腹檢查疑似結構異常，施行經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多譜勒超聲心動圖檢查）。檢查完后，與胎兒引產(chǎn)結果、或分娩后經(jīng)胸超聲心動圖的檢查結果相對照，判斷11～14孕周時經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查結果的符合率。125例孕婦年齡在23～45歲，平均（27.6±3.2）歲，孕齡11～14孕周。

1.2 方法

1.2.1 儀器：經(jīng)腹超聲采用PHILIPS iU22彩超儀，探頭為C5～1，或者采用GE LOGIQ P5彩超儀，探頭為4C，經(jīng)陰道超聲檢查采用PHILIPS iU22彩超儀，探頭為C8～4V。

1.2.2 檢查方法：①對胎兒行經(jīng)腹常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，檢查過程中，觀察頸項透明層。與此同時，用彩超監(jiān)測胎兒的心律、外周血流和胎心率。完成上述指標的監(jiān)測之后，取胎兒胸部切面，做放大處理，觀察放大之后的圖像，之后在進行心臟切面的觀察，觀察在主要部位包括：四腔心、左右心室流出道。另外，還有使用彩超測量胎兒心內(nèi)血流、瓣膜反流參數(shù)等指標。②經(jīng)陰道彩超聲心動圖，認真檢查橫切胎兒胸部，確保操作無誤，可清晰顯示胎兒四腔心切面，合理調(diào)整胎兒右、左肩傾斜角度，從而能夠更為清晰地顯示胎兒左心室流出道切面、右心室流出道切面。③檢測參數(shù)。經(jīng)腹彩超聲檢查的結果，對于結果的保存或分析，均用PACS系統(tǒng)處理。④動態(tài)追蹤胎兒，孕周達到18～20周，復查超聲心動圖，并對引產(chǎn)病例進行例行尸檢，而對于新生兒疑似心臟結構異常者，實施超聲心動圖復查。

2 結 果

2.1 超聲與染色體檢查：125例11～14孕周高危孕婦行經(jīng)腹聯(lián)合彩超檢查，胎兒心臟畸形患者5例，心內(nèi)膜墊缺損2例，胎兒單心室、左心發(fā)布不良和法洛四聯(lián)癥各1例。其中，法洛四聯(lián)癥是在18孕周檢查確診為法洛四聯(lián)癥，但是在第13孕周檢查結果為室間隔大缺損。此外，還有3例合并胎兒其他系統(tǒng)畸形，5例18孕周行羊水穿刺染色體檢查。見圖1、表1。

表1 孕13+周胎兒心內(nèi)墊缺損表

2.2 隨訪隨機隨行經(jīng)腹彩超檢查：4例高危孕婦，彩色超聲檢查結果與病理結果比較，高度一致，而胎兒出生之后，1例法洛四聯(lián)癥得到證實，與心動圖復查結果具有高度一致性。而在胎兒出生后，檢查結果為室間隔小缺損。在檢查過程中，納入的孕婦，沒有出現(xiàn)不好的臨床反應。

圖1 正常的胎兒四腔心切面

3 討 論

3.1 經(jīng)陰道彩超聲檢查孕早期胎兒心臟畸形：檢查結果能夠顯示，心臟畸形新生兒占全部新生兒的比例為0.8%。隨著彩超檢查技術手段的提高，經(jīng)腹超聲（TAS）檢查胎兒心臟結構在全國范圍內(nèi)廣泛開展。但是因為胎兒心臟畸形診斷，孕中晚期的檢查結構較為準確，因此無法滿足臨床診斷、檢查的要求因此，高危孕婦的孕早期查，如發(fā)現(xiàn)胎兒心臟結構異常，則應盡量擬定科學的檢查方法、妊娠處理方案，從而避免心臟結構異常的胎兒出生。此方面的研究，為胎兒心臟產(chǎn)前診斷面臨新課題之一。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲為高危孕婦產(chǎn)科超聲檢查有效手段，但并未用于檢查胎兒心臟結構是否異?！，F(xiàn)階段，從國內(nèi)外的實際情況來看，高危孕婦在11～14孕周，檢查胎兒心臟結構異常比較合適。在11～14孕周進行胎兒結構畸形檢查的原因包括以下幾個方面：①11孕周胎兒，心臟的4個心腔和2條大血管已經(jīng)形成，且多數(shù)器官已經(jīng)分化形成，11孕周后，超聲儀器可清晰分辨胎兒的心臟結構；②11～14孕周的胎兒，身體大部分位于盆腔內(nèi)。因此，可彩超經(jīng)陰道檢查胎兒的心臟結構的異常情況。所以，由此可看出，經(jīng)陰道檢查胎兒心臟結構在技術上可行。1989年，Rottem 等第1次報道經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷早孕胎兒心臟結構異常案例，此后，不少的學者進一步研究了胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、頸部淋巴水囊和腹壁畸形，取得了不少的研究成果，但是關于孕早期胎兒心臟畸形研究還是比較少，理論成果無法滿足胎兒心臟結構異常檢查的需求。因此，在彩超檢查中，早孕胎兒心臟結構異常檢查為難點之一。

3.2 孕早期胎兒心臟畸形的檢查：本研究采用彩超，檢查高危孕婦11～14孕周胎兒心臟四個腔心切面，以及左心室流出道切面和右心室流出道切面。按有關報道，經(jīng)四腔心切面胎兒心臟結構異常檢查成功率為73.24%左右，如果聯(lián)合左右心室流出道切面，能夠大幅提高胎兒心臟結構異常的檢出率。本研究中的125例11～14孕周的胎兒，經(jīng)陰道彩超聲心動圖檢查，心臟結構畸形的胎兒有5例，胎兒出生后，與彩超檢查結果一致[1]。和經(jīng)腹檢查相比，經(jīng)陰道彩超聲心動圖探頭頻率高，因此也就更接近胎兒心臟，而且檢查額不易受腹部氣體因素的影響，能夠更清晰顯示胎兒四腔心切面和左、右心室流出道切面，對于準確排除胎兒心臟畸形，具有重要的意義，特別是對胎兒心臟嚴重畸形，完全性心內(nèi)膜墊、單心室、心房，可確保檢查的結果的正確定。所以，該方法可提前2～3周得出檢查結果，從而為早期處理方案的制定、減輕孕婦痛苦與胎兒家庭負擔提供有益的指導與幫助。

3.3 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的缺點：經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖，其檢查中的限制因素主要為受描角度、胎兒體位。因此，在高危孕婦11～14孕周胎兒心臟畸形檢查中，切面、左右心臟流出道切面等，是最主要的檢查面，不過對右心室流出道切面顯示率低。在本研究中，13孕周孕婦檢查中大室間隔缺損胎兒1例，可是18孕周復查為法洛四聯(lián)癥，產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因在于，13孕周檢查時，大血管短軸切面和肺動脈切面顯示不清晰。所以，心臟畸形診斷的正確率無法顯著提高[3]。室間隔缺損漏診1例，但是在11～14孕周胎兒腹部超聲心動圖檢查過程中，沒有發(fā)現(xiàn)該例孕婦胎兒心臟結構出現(xiàn)畸形，胎兒出生后，復查結果系那是，間隔膜部缺損1.0 mm，前后檢查結果不一致、經(jīng)分析，發(fā)生該狀況的主要分為兩個因素，一是胎兒循環(huán)特殊性，二是儀器分辨力[4]。

3.4 心臟與其他系統(tǒng)異常情況的檢查：胎兒先天性心臟結構異常，一般情況下，與合并其他心外系統(tǒng)畸形同時發(fā)生。本研究中的5例胎兒出現(xiàn)心臟畸形中，3例常規(guī)產(chǎn)之前，在檢查過程中便發(fā)現(xiàn)胎兒的心外畸形。在胎兒心外畸形中，2例中頸部淋巴水囊瘤、1例臍膨出。經(jīng)分析可以看出，高危孕婦11～14孕周高危孕婦在產(chǎn)前，通過超聲檢查胎兒心臟結構是否異常時，如果檢查出1處畸形，則應行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖檢查，判斷胎兒并心臟畸形是否發(fā)生[5]。

3.5 孕早期經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查：行經(jīng)陰道彩超檢查胎兒心臟異常，在檢查過程中，應注意的問題比較多：一是要把握檢查時機，一般認為13～14孕周為最佳檢查時機。因為該時期的胎兒已形成了頸項透明層，可避免出現(xiàn)多次重復掃描的情況；二是經(jīng)陰道彩超聲檢查胎兒心臟結構，檢查過程中，掃描動作輕微、和緩。如果孕婦出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，則應立即停止檢查；而在檢查過程中，將探頭置于陰道后穹隆處，從而更為接近目標臟器[6]；三是檢查過程中，盡可能局部放大胎兒心臟，密切觀察胎兒心臟結構。由于孕早期胎兒心臟體積較小，動態(tài)圖像在觀察胎兒心臟結構上，優(yōu)勢更為明顯；最后，如果彩超無法顯示合適的圖像，那么可用手輕扣孕婦腹部，促使胎兒活動，從而得到良好的檢查圖像。

總而言之，盡可能早地發(fā)現(xiàn)或者確診胎兒有否嚴重的心臟結構異常，有助于盡早制定臨床處理方案，從而減輕大孕周引產(chǎn)對孕婦身體和心理所造成的傷害，減輕孕婦的痛苦[7]。近幾年來，經(jīng)TAS胎兒心臟檢查在全國已經(jīng)非常普遍，但由于胎兒心臟畸形診斷一般在孕中晚期，準確率才比較高，因此該檢查實難滿足臨床診斷的需要[8]。此外，經(jīng)TVCDS為產(chǎn)科超聲常用技術，不過用于檢查早孕胎兒心臟顯示率、結構研究少。一些學者研究報道，在11～12周時，經(jīng)陰道超聲檢查胎兒心臟結構異常的檢出率 95%，而13～15孕周，胎兒心臟結構異常的檢出率為100%。實踐表明，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖可以清晰顯示11～14 孕周胎兒心臟結構，顯示率、清晰度的指標，均比經(jīng)腹胎兒超聲心動圖得到了顯著提高，能在更小的孕周內(nèi)發(fā)現(xiàn)嚴重的胎兒心臟結構異常，克服了經(jīng)腹部超聲檢查的缺點。臨床實踐表明，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖檢查為診斷早期胎兒心臟病的有效方法、首選方法[9]。

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Transvaginal Ultrasound Abdominal Joint 11 to 14 Weeks of Gestation in Pregnant Women at High Risk of Abnormal Fetal Heart Screening Structure

ZHAO Qing-yun1, LIU Si-qian2, LIANG Jin-lan2
(1 Department of Obstetrics and Gynecology, Fenggang Hospital of Dongguan, Dongguan 523691, China; 2 Department of B-room, Fenggang Hospital of Dongguan, Dongguan 523691, China)

ObjectiveTo investigate the transabdominal and transvaginal color Doppler ultrasound screening for 11-14 weeks pregnant high-risk pregnant women and fetus abnormality of heart structure method and value.MethodsThe fetal heart structure for transabdominal and transvaginal ultra color Doppler ultrasonography 125 cases of high-risk pregnant women of 11-14 weeks of gestation, and the results of ultrasonic heartbeat diagram or postpartum examination results. Determine the structure abnormality of fetal heart.Results125 cases of high-risk pregnant women, fetal heart abnormality in 5 cases. Among them, a case of ventricular septal defect were small, the other with transvaginal color Doppler ultrasound examination results are consistent beckoning diagram.ConclusionTransabdominal and transvaginal color Doppler ultrasound Heartbeat chart has important clinical value in early diagnosis of fetal heart structure.

High risk pregnancy; Cardiac structure; Transabdominal andtransvaginal color Doppler ultrasound

R725

B

1671-8194（2015）01-0001-02

東莞市科學技術局立項（編號：201210515034193）