陳宇航 譚志明

（惠州市中心人民醫(yī)院風(fēng)濕科，廣東 惠州 516001）

多發(fā)性肌炎與甲狀腺功能減退性肌病的鑒別診斷

陳宇航 譚志明

（惠州市中心人民醫(yī)院風(fēng)濕科，廣東 惠州 516001）

目的探討多發(fā)性肌炎與甲狀腺功能減退性肌病的異同點(diǎn)以減少誤診。方法回顧分析4例多發(fā)性肌炎和4例甲狀腺功能減退性肌病患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查資料及治療轉(zhuǎn)歸。結(jié)果多發(fā)性肌炎與甲狀腺功能減退性肌病的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、肌肉病理有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，甲狀腺功能檢查結(jié)果、治療轉(zhuǎn)歸明顯不同。結(jié)論對于肌肉無力和肌酶升高的患者需常規(guī)檢測甲狀腺功能，肌肉病理、診斷性甲狀腺素替代治療對鑒別多發(fā)性肌炎和甲狀腺功能減退癥肌病所致肌肉病變有重要意義。

多發(fā)性肌炎；甲狀腺功能減退癥

甲狀腺功能減退癥簡稱甲減（hypothyroidism）引起的骨骼肌疾病稱為甲狀腺功能減退性肌?。ê喎Q甲減性肌?。?，可出現(xiàn)典型的四肢近端肌無力、肌痛和肌酶升高，與多發(fā)性肌炎（PM）相似。臨床上常將甲減性肌病誤診為PM[1]。本研究總結(jié)了資料完整的4例成人PM和4例甲減性肌病病例，探討二者的異同點(diǎn)以鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院風(fēng)濕科2012年11月至2013年12月收治的成人PM4例，其中女3例，男1例，年齡38～60歲，平均（51.50±9.26）歲，病史6個月～1年。甲減性肌病患者4例，均為女性，年齡39～41歲，平均（40.00±0.82）歲，病史1～2個月，既往均無甲狀腺疾病史和自身免疫性疾病史。

1.2 資料收集：收集以上病例肌酸激酶（CK）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血脂、抗核抗體及甲狀腺功能、肌電圖、肌肉活檢病理等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PM和甲減性肌病患者全部有肌無力表現(xiàn)，PM患者的CK為（7588.75 ±1091.33）U/L，甲減性疾病的CK為（2004.50±2168.23）U/L，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PM患者的AST為（306.50± 89.72）U/L，甲減性疾病AST為（55.75±14.86）U/L，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

PM患者伴肌痛4例，甲減性肌病患者伴肌痛2例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PM患者體質(zhì)量減輕4例；甲減性肌病患者伴少言懶動4例，體質(zhì)量增加、面部水腫4例，食欲減退、腹脹、便秘4例，上述癥狀2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PM患者伴高膽固醇血癥3例，高三酰甘油血癥4例，甲減性肌病患者伴高膽固醇血癥4例，高三酰甘油血癥2例。

PM患者中C反應(yīng)蛋白（CRP）增高2例，血沉（EsR）增快2例，ANA陽性2例；而甲減性肌病患者中CRP增高0例，ESR增快3例，ANA陽性的例數(shù)均為0。甲狀腺抗體檢查結(jié)果示甲減性肌病患者中4例抗甲狀腺蛋白抗體（TGA）陽性，4例抗甲狀腺微粒體抗體（TMA）陽性；而PM患者中上述指標(biāo)異常者均為0。PM肌電圖4例均表現(xiàn)為肌源性損害，甲減性肌病3例表現(xiàn)肌源性損害，1例未見明顯異常。

4例PM患者可見肌纖維腫脹、變性壞死，肌膜細(xì)胞核數(shù)量增多，間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤。4例甲減性肌病患者中均行肌肉病理檢查，2例見骨骼肌纖維間質(zhì)水腫，黏液滯留，部分肌纖維肌漿腫脹，肌核內(nèi)移，并可見肌漿空泡變性，2例病理變化不典型。二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

甲減性肌病患者均予口服甲狀腺素替代治療，病情均好轉(zhuǎn)。1周后甲減癥狀及肌無力、肌痛開始改善，平均1個月后臨床癥狀完全緩解。肌酶迅速下降，最短1周，平均1個月恢復(fù)正常。PM組4例均于大劑量激素及丙球蛋白沖擊，肌痛很快緩解，肌無力約2～3個月緩解，肌酶3～5個月恢復(fù)正常。

3 討 論

甲減性肌病主要表現(xiàn)為不同程度的近端肌無力、肌痛、肌酶升高，無肌強(qiáng)直、肌肥大，與PM的臨床表現(xiàn)極為相似，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)甲減性肌病誤診為多發(fā)性肌炎高達(dá)39.6%[1]，在臨床中注意鑒別診斷有助于減少誤診率。

肌酶升高是甲減性肌病與PM的共同特征之一，而我院4例PM在CK、AST方面與甲減性肌病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但CK、AST水平不能作為二者的鑒別點(diǎn)，因甲減患者CK升高不一定說明有甲減性肌病，同時(shí)亦無證支持肌酶水平的高低與肌肉癥狀呈正相關(guān)[2]?？赡芤?yàn)樵诩诇p低代謝狀態(tài)下，CK從細(xì)胞內(nèi)逸出增多及T3減少使CK清除率下降[3],

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[4]，PM/DM合并甲狀腺功能異常的發(fā)生率為25%，以FT3下降為主，本回顧性研究發(fā)現(xiàn)4例PM中有1例（占25%）出現(xiàn)甲狀腺功能異常，與國外報(bào)道相似。PM合并甲狀腺功能異常的機(jī)制可能為抑制性T細(xì)胞功能紊亂、淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用[5-7]及自身免疫性抗體尤其是抗甲狀腺抗體在甲狀腺沉積造成甲狀腺功能受損有關(guān)。

部分PM存在甲狀腺功能異常，這增加了PM與甲減性肌病鑒別診斷的難度。有學(xué)者[8]研究發(fā)現(xiàn)，肌肉病理對鑒別甲減性肌病和PM所致肌肉病變至關(guān)重要。甲減性肌病肌活檢正常或輕微的非特異性改變。典型病理改變?yōu)棰蛐图±w維萎縮，此可能是甲減性肌病和PM的主要區(qū)別之一，與本回顧性分析結(jié)果相似。甲減性肌病通過甲狀腺素替代治療，肌酶下降及緩解時(shí)間明顯短于多發(fā)性肌炎，最短可達(dá)1周，對肌酶升高合并甲狀腺功能減退癥，診斷性甲狀腺素替代治療對鑒別診斷有重要意義。

綜上所述，對于有肌病表現(xiàn)、肌酶顯著升高的患者須注意有無甲狀腺功能減退癥的系統(tǒng)表現(xiàn)，并常規(guī)篩查甲狀腺功能；對于有甲狀腺功能異常合并肌酶升高，肌肉活檢、診斷性甲狀腺激素替代治療對鑒別多發(fā)性肌炎與甲狀腺功能減退性肌病有重要意義。

[1]鄭東輝,戴冽.84例成人甲狀腺機(jī)能減退性肌病臨床薈萃分析[J].國際內(nèi)科學(xué)雜志,2009,36(9):497-500.

[2]Miguel G,Madariaga NG,Sandra D,et al.Polymyositis-like syndrome in hypothyroidism.Review of cases reposed over the past twentyfive years[J].Thyroid,2002,12(4):331-335.

[3]Finsterer J,Stollberger C,Grossegger C,et al.Hypothyroid myopathy with unusually high serum creatine kinase values[J].Hormone Res,1999,52(4):205-208.

[4]Lukjanowicz M,Bobrowska-Snarska D,Brzosko M.Coexistence of hypothyroidism with polymyositis or dermatomyositis[J].Ann Acad Med Stetin,2006,52(Suppl 2):49-55.

[5]Solomon DH,Beall GN,Terasaki PI,et al.Autoimmune thyroid diseases-Graves’and Hashimoto’s(UCLA Conference) [J].Ann Intern Med,1978,88(3):379-391.

[6]Strakosch CR,Wenzel BE,Row VV,et al.Immunology of autoimmune thyroid diseases[J].N Engl J Med,1982,307(24):1499-l507.

[7]Wall JR,Fang SL,Waiters BA,et al.Muhisystem immunologically mediated disease:T lymphocyte deficiency and thyroid immunologic disease-A report of four cases[J].Aust NZ J Med,1978,8(3):290-294.

[8]楊國俊,汪國生.甲減性類多肌炎樣綜合征與特發(fā)性炎性肌病合并甲狀腺功能減退癥鑒別[J].中國臨床保健雜志,2011,14(5):489-492.

Polymyositis and Differential Diagnosis of Hypothyroid Myopathy

CHEN Yu-hang, TAN Zhi-ming
(Department of Rheumatology, Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou 516001, China)

ObjectiveTo determine the similarities and differencies between polymyositis-like syndrome in hypothyroidism and polymyositis, in order to decrease misdiagnosis.MethodsThe clinical manifestations, laboratory parameters and therapy of 4 patients with polymyositis and 4 patents with hypothyroid myopathy were analyzed and the relevant literature was reviewed.ResultsHypothyroid myopathy and polymyositis show significant differences of muscle pathology and elevations of serum muscle enzymes, and can be distinguished by differences in levels of therapy and thyroid function tests.ConclusionThyroid function tests should be routinely performed in all patients with muscle weakness or elevations of muscle enzymes, and muscle pathology and diagnostic treatment of thyroid hormone are important in the differential diagnosis between polymyositis-like syndrome in hypothyroidism and idiopathic inflammatory myositis.

Polymyositis; Hypothyroid myopathy

表1 甲狀腺功能減退性肌病與多發(fā)性肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

R581

B

1671-8194（2015）03-0022-02