高鵬 尹彥玲

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊050011）

中心靜脈壓（CVP）是指右心房或上下腔靜脈近右心房處的壓力，是反映右心功能和血容量的常用指標(biāo)。CVP作為臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)之一，已廣泛用于危重患者和各類手術(shù)后患者的監(jiān)測(cè)。目前，臨床上多應(yīng)用壓力換能器測(cè)壓裝置來(lái)監(jiān)測(cè)CVP。CVP監(jiān)測(cè)受到許多干擾因素的影響，在導(dǎo)管方面，以往研究主張選擇中心靜脈導(dǎo)管的主孔通道監(jiān)測(cè)CVP，側(cè)孔因置入淺，CVP值偏高［1］。所以，在危重患者的救治過(guò)程當(dāng)中，我們常經(jīng)患者頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，主孔通道連接換能器測(cè)壓裝置進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)，側(cè)孔進(jìn)行靜脈治療。但對(duì)于一些需要大劑量、快速液體復(fù)蘇的患者來(lái)說(shuō)，側(cè)孔通道因管徑小或?qū)Ч苜N壁等原因，往往不能滿足臨床補(bǔ)液的需要。所以，在臨床工作過(guò)程當(dāng)中，我們常常又需要通過(guò)主孔通道進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇，側(cè)孔通道監(jiān)測(cè)CVP。為此，我們對(duì)雙腔中心靜脈導(dǎo)管主孔和側(cè)孔監(jiān)測(cè)中心靜脈壓進(jìn)行了相關(guān)性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院ICU 2014年3-6月收治的50例經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP的危重病人，其中，男38例，女12例，年齡30～84歲，平均年齡（66.38±10.492）歲。其中外科術(shù)后患者32例，急性重癥胰腺炎患者2例，重癥甲流患者1例，重癥肺炎患者13例，心肺復(fù)蘇術(shù)后患者2例。

1.2 方法（1）材料選擇：所有患者均采用ARROW雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，置入深度為（12±2）cm，導(dǎo)管尖端處于上腔靜脈內(nèi)接近右心房位置。均采用愛(ài)德華壓力傳感器（PX260）連接飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀（MP50）進(jìn)行持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)。所有患者均使用Hill-ROM病床，床頭能顯示半臥位的角度。（2）測(cè)量日期：均為置管后48h。（3）測(cè)壓零點(diǎn)定位：調(diào)試監(jiān)護(hù)儀零點(diǎn)，使壓力傳感器處于右心房水平，即腋中線與第四肋間的交點(diǎn)［2］。（4）排除干擾因素：測(cè)量時(shí)，患者處于鎮(zhèn)靜或安靜合作狀態(tài)，清醒患者取得配合以避免患者活動(dòng)、咳嗽、用力憋氣、躁動(dòng)等各種因素的影響。（5）測(cè)量方法：先用20mL注射器抽取適量生理鹽水，抽回血后脈沖式?jīng)_洗雙腔導(dǎo)管，以確認(rèn)主孔和側(cè)孔均通暢，然后將測(cè)壓套件連接主孔，將患者取平臥位，傳感器歸零，測(cè)量CVP值，待數(shù)值穩(wěn)定后記錄。將患者床頭抬高達(dá)30°，1min數(shù)值穩(wěn)定后記錄測(cè)量值。再將患者床頭抬高達(dá)45°，1min數(shù)值穩(wěn)定后記錄測(cè)量值。以同樣的方法，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管側(cè)孔測(cè)量平臥位、半臥位30°，半臥位45°時(shí)CVP的數(shù)值并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同體位下主孔與側(cè)孔CVP比較 見(jiàn)表1。

表1 不同體位下主孔與側(cè)孔CVP（mmHg）比較

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)雙腔中心靜脈導(dǎo)管的主孔通道和側(cè)孔通道測(cè)量CVP，在患者取平臥位、半臥位30°以及半臥位45°體位下，所測(cè)得的結(jié)果，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 CVP正常值為5～10mmHg，觀察CVP的動(dòng)態(tài)變化，有助于了解右心功能與靜脈血管及血容量的變化情況，對(duì)指導(dǎo)擴(kuò)容，避免輸液過(guò)量和不足以及指導(dǎo)利尿藥的應(yīng)用等有重要的參考意義。CVP常受許多因素的影響，如靜脈回流量、血容量、右心功能、血管阻力等，除此以外，還會(huì)受到許多外界因素的干擾，如機(jī)械通氣、體位改變、導(dǎo)管因素等，使其測(cè)量的結(jié)果偏高或偏低，影響其準(zhǔn)確性。

3.1.1 導(dǎo)管方面 以往研究主張選擇中心靜脈導(dǎo)管的主孔通道監(jiān)測(cè)CVP，側(cè)孔因置入淺，CVP值偏高。本研究所得出的結(jié)果和以往研究一致，側(cè)孔通道測(cè)量的CVP值高于主孔通道，但兩組數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3.1.2 體位方面 CVP的測(cè)壓零點(diǎn)要放在右心房中點(diǎn)平面上，該平面又稱為測(cè)量靜脈壓的參考平面。臨床上以腋中線與第四肋間交點(diǎn)做為定位方法。為減少誤差，盡量采取平臥位測(cè)壓。但平臥位會(huì)增加患者細(xì)菌植入和細(xì)菌定植的危險(xiǎn)，也容易引起胃內(nèi)容物反流而至誤吸。文獻(xiàn)［3］報(bào)道：床頭抬高30°～45°可減少胃液反流，避免口腔分泌物吸人，是降低VAP發(fā)病率的重要預(yù)防措施。所以，對(duì)于機(jī)械通氣的危重患者，為預(yù)防VAP的發(fā)生，如無(wú)禁忌，應(yīng)取半臥位，床頭抬高30°～45°。本研究結(jié)果顯示，在平臥位、半臥位30°以及半臥位45°體位下，經(jīng)主孔和側(cè)孔所測(cè)得的結(jié)果，經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 在危重患者的救治過(guò)程當(dāng)中，常常需要快速補(bǔ)液治療。感染性休克是ICU常見(jiàn)的危急重癥，近年來(lái)大量研究表明，早期足量的液體復(fù)蘇，有利于改善感染性休克患者預(yù)后［4］?；?001年Rivers的EGDT實(shí)驗(yàn)［5］，感染性休克患者早期進(jìn)行足量液體復(fù)蘇已得到公認(rèn)，并寫(xiě)入最新感染性休克指南，指南建議在感染性休克早期6h內(nèi)根據(jù)CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇，目標(biāo)CVP值為1.07～1.60kPa（8～12mmHg），這就需要在快速補(bǔ)液的同時(shí)密切監(jiān)測(cè)CVP的變化。目前，臨床上應(yīng)用的雙腔中心靜脈導(dǎo)管，主孔直徑為18G，側(cè)孔直徑為14G，主孔較側(cè)孔管徑大，且側(cè)孔常常受到導(dǎo)管貼壁等因素的影響，補(bǔ)液速度往往不能滿足臨床的需求。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管側(cè)孔測(cè)量CVP與主孔測(cè)量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在對(duì)危重患者的救治過(guò)程當(dāng)中，我們可經(jīng)主孔通道進(jìn)行藥物和液體治療，同時(shí)側(cè)孔通道監(jiān)測(cè)CVP，既能及時(shí)準(zhǔn)確地掌握患者的數(shù)據(jù)和信息，又能及時(shí)補(bǔ)液和用藥治療，滿足了治療和監(jiān)測(cè)的雙重需要，同時(shí)又方便可行，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量，提高了工作效率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］陶蘇紅.中心靜脈壓測(cè)定的影響因素及對(duì)策［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2012，30（6）：71.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：78-80.

［3］曲葉芳，丁金艷.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素及護(hù)理體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（15）：3159-316.

［4］徐穎，顧勤.感染性休克早期液體管理及中心靜脈壓水平對(duì)預(yù)后的影響［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（9）：778-781.

［5］Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septicshock［J］.N Engl J Med，2001，45（19）：1368-1377.