溫 杰 劉 巖 哈 斯

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古包頭 014010

股內(nèi)側(cè)肌下入路與繞髕正中入路對于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效探討

溫 杰 劉 巖 哈 斯

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古包頭 014010

目的 分析股內(nèi)側(cè)肌下入路與繞髕正中入路兩種手術(shù)方式對于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床價(jià)值。方法 選取2011年3月—2013年1月在該院進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換的患者68例，根據(jù)手術(shù)入口的不同，分為兩組，分別接受股內(nèi)側(cè)肌下入路膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(觀察組)和繞髕正中入路膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（對照組），對觀察組和對照組患者的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后可直腿抬高時(shí)間、膝關(guān)節(jié)可屈曲到90°時(shí)間和住院時(shí)間進(jìn)行觀察。 結(jié)果 觀察組的手術(shù)切口長度、手術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均低于對照組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組中的術(shù)后可直腿抬高時(shí)間、膝關(guān)節(jié)可屈曲到90°時(shí)間和住院時(shí)間均少于對照組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 股內(nèi)側(cè)肌下入路可以顯著提高人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)效果。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；股內(nèi)側(cè)肌下入路；繞髕正中入路

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床最為常見的骨科手術(shù)之一，膝關(guān)節(jié)作為人體當(dāng)中最大的滑膜關(guān)節(jié)，其周圍的組織結(jié)構(gòu)、神經(jīng)和血管分布較為復(fù)雜，同時(shí)最為負(fù)擔(dān)人體運(yùn)動(dòng)功能最大的關(guān)節(jié)之一，膝關(guān)節(jié)疾病對于人體正常運(yùn)動(dòng)和生活會(huì)造成巨大的影響，近些年來，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隨著整個(gè)骨外科的發(fā)展也發(fā)生著日新月異的變化，人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成功率和預(yù)后都得到相應(yīng)的提高[1]，但是傳統(tǒng)手術(shù)入路對于人體造成較大損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)以及正常生活。因此手術(shù)入路的選擇對于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果具有十分重要的影響，該研究選取2011年3月—2013年1月在該院進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換的患者68例，用以分析股內(nèi)側(cè)肌下入路與繞髕正中人路對于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究所選取的臨床研究資料為在該院進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換的患者 68例，其中男26例，女42例，年齡66～79歲，平均年齡為（75.72±3.19）歲，全部患者均為膝關(guān)節(jié)炎而行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，入組的68例患者均符合膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除存在嚴(yán)重肝、腎功能不全，嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，其他系統(tǒng)惡性腫瘤和臨床資料不全的患者，根據(jù)患者行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)手術(shù)入路選擇的不同將患者分為觀察組（34例）和對照組（34例），經(jīng)過相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 方法

觀察組：該組的34例患者采用的是股內(nèi)側(cè)肌下入路進(jìn)行手術(shù)。首先在患者的髕骨上緣位置大約4 cm左右在髕骨內(nèi)側(cè)切開一個(gè)切口，該切口的長度在11 cm左右，而遠(yuǎn)端的切口則到達(dá)患者的脛骨結(jié)節(jié)，然后對患者的手術(shù)部位進(jìn)行切開，盡量不損傷患者的股內(nèi)側(cè)肌下緣的相關(guān)肌肉纖維，然后將患者的髕骨進(jìn)行外移即可將膝關(guān)節(jié)充分暴露，之后常規(guī)進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對照組：該組的34例患者采用的是繞髕正中入路。采用童培建等[3]的繞髕正中入路手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對觀察組和對照組患者的手術(shù)切口長度、手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后可直腿抬高時(shí)間、膝關(guān)節(jié)可屈曲到90°時(shí)間和住院時(shí)間進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用的是χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較結(jié)果

在該研究中，發(fā)現(xiàn)觀察組的手術(shù)切口長度、手術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均低于對照組的患者（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較結(jié)果（）

表1 觀察組和對照組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較結(jié)果（）

注：與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 手術(shù)切口的長度（cm）手術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）觀察組(n=34)對照組(n=34) t P值（11.64±2.86）#17.83±3.27 8.625 0.039（125.59±31.82）#183.16±40.27 13.964 0.019（74.26±14.51）#87.52±15.38 12.893 0.026

2.2 觀察組和對照組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較結(jié)果

在該研究中，發(fā)現(xiàn)觀察組中的術(shù)后可直腿抬高時(shí)間、膝關(guān)節(jié)可屈曲到90°時(shí)間和住院時(shí)間均少于對照組的患者（P＜0.05），見表1。

表2 觀察組和對照組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較結(jié)果（）

表2 觀察組和對照組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較結(jié)果（）

注：與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 術(shù)后可直腿抬高時(shí)間（d）膝關(guān)節(jié)可屈曲到90°時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組(n=34)對照組(n=34) t P值（1.37±0.63）#3.35±0.57 9.861 0.035（3.25±0.63）#5.41±0.53 14.937 0.013（12.39±3.62）#17.54±2.95 32.963 0.009

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療各種晚期膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的最為有效的治療措施之一，大多數(shù)患者在接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之后能夠明顯改善生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)功能，而且膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隨著臨床技術(shù)和相關(guān)器械的改進(jìn)其預(yù)后也顯著提高，但是作為一種大型有創(chuàng)手術(shù)，其臨床并發(fā)癥的發(fā)生也不可避免，傳統(tǒng)的繞髕正中入路需要將軟組織充分暴露，同時(shí)切開股四頭肌肌腱[4]，而該需求會(huì)在一定程度上影響到手術(shù)的正常操作，例如對髕上囊和伸膝裝置造成較為嚴(yán)重的干擾。該入路最為重要的損傷便是造成患者股四頭肌的損傷，而且有可能造成患者的髕骨外翻。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵包括在手術(shù)中盡量避免髕骨的翻轉(zhuǎn)，當(dāng)髕骨被持續(xù)翻轉(zhuǎn)1 h以上時(shí)，極容易造成股四頭肌正常功能的永久性損傷[5]。股內(nèi)側(cè)肌下入路是一種較為符合人體膝關(guān)節(jié)正常生理解剖的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)入路，術(shù)中較為完整地保留伸膝裝置，可以顯著降低術(shù)后髕骨脫位、半脫位等并發(fā)癥。該手術(shù)方式因?yàn)橄ド蟿?dòng)脈的髕骨上半部分血供未遭破壞，術(shù)中和術(shù)后出血量較少，并且髕骨骨折的機(jī)會(huì)減小；并且由于未傷及關(guān)節(jié)囊，術(shù)后關(guān)節(jié)囊不發(fā)生粘連，膝關(guān)節(jié)力量恢復(fù)快，可以早期進(jìn)行直腿抬高以及膝關(guān)節(jié)可屈曲90°時(shí)間也會(huì)縮短[6-7]。該研究中，觀察組患者采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下方入路手術(shù)方式，術(shù)中出血量為（125.59±31.82）mL，術(shù)后可直腿抬高時(shí)間為（1.37±0.63）d，膝關(guān)節(jié)可屈曲到90°的時(shí)間為（3.25±0.63）d，三個(gè)指標(biāo)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高輝等[8]在研究中也發(fā)現(xiàn)股內(nèi)側(cè)肌下入路可以減少人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的傷口引流量。進(jìn)一步證明了該手術(shù)方式對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷較少，可明顯減少術(shù)中出血量，術(shù)后近期效果也較傳統(tǒng)手術(shù)方式顯著。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式需要較長的切口，而股內(nèi)側(cè)肌下入路手術(shù)切口明顯較傳統(tǒng)手術(shù)減小。該研究中觀察組手術(shù)切口長度為（11.64±2.86）㎝，對照組為（17.83±3.27）㎝，較長的手術(shù)切口一定程度上加重了患者損傷，結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)方式需要術(shù)野充分地暴露，破壞了關(guān)節(jié)囊，因此延長患者的愈合時(shí)間。該研究中觀察組患者住院時(shí)間明顯短于對照組（P＜0.05），可見股內(nèi)側(cè)肌下入路具有切口小、愈合早的特點(diǎn)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)髕骨正中入路，術(shù)野清晰，手術(shù)時(shí)間較股內(nèi)側(cè)肌下入路縮短。但該研究中股內(nèi)側(cè)肌下入路手術(shù)時(shí)間為（74.26±14.51）min,明顯小于髕骨正中入路手術(shù)時(shí)間 （87.52±15.38）min，兩組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），與周煒等[9]報(bào)道一致。究其原因可能和以下幾點(diǎn)有關(guān)[10-11]：（1）隨著手術(shù)方式地普及，手術(shù)醫(yī)生對股內(nèi)側(cè)肌下入路熟練程度大為增加，手術(shù)技巧也得到了極大地提升，縮短了手術(shù)時(shí)間；（2）手術(shù)適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)。該研究中所有病例均為膝關(guān)節(jié)炎初次手術(shù)患者，全身狀況良好，術(shù)前膝關(guān)節(jié)無明顯內(nèi)外翻畸形及屈曲攣縮畸形。

綜上所述，和傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，股內(nèi)側(cè)肌下入路具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、近期效果顯著地優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Observation of the Clinical Value of Subvastus Approach and Medial Parapatellar Approach for Total Knee Arthroplasty

WEN Jie LIU Yan HA Si
Department of Orthopaedics,The Third Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Baotou,Inner Mongolia Autonomous Region,014010,China

Objective To analyze the clinical value of subvastus approach and medial parapatellar approach for total knee arthroplasty.Methods 68 patients underwent total knee arthroplasty in our hospital from March 2011 to January 2013 were selected for this study.The patients were divided into two groups according to the approach of surgery.The patients in the observation group and those in the control group were treated by total knee arthroplasty through subvastus approach,and medial parapatellar approach,respectively.And the incision length,intraoperative blood loss,duration of operation,postoperative time of straight leg raise,time of knee buckling to 90°and hospital stay of the observation group and control group were observed.Results The incision length,intraoperative blood loss and duration of operation were less than those of the control group，the differences were statistically significant(P＜0.05);the postoperative time of straight leg raise,time of knee buckling to 90°and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group，the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Total knee arthroplasty through subvastus approach can improve the effect of total knee arthroplasty significantly.

Total knee arthroplasty;Subvastus approach;Medial parapatellar approach

R687.3

A

1674-0742（2015）01（b）－0008-02

2014-09-16)

溫杰(1980.7-27)，男，內(nèi)蒙古赤峰人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)外科。

劉巖（1983.1-），男，內(nèi)蒙古包頭人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)外科，郵箱：75807316@qq.com。