七味白術(shù)散治療腎臟病心得

錢雅玉韓履祺邢大慶

(山西省中醫(yī)院，太原 030012)

小兒腎病綜合征

小兒先天腎虛，稟賦不足，后天失養(yǎng)，脾氣虛弱是小兒腎病綜合征的主要內(nèi)因，脾氣虛弱，無(wú)以制水，濕困脾土而出現(xiàn)水腫等癥。治腎之病，當(dāng)先實(shí)脾，故本病當(dāng)從脾胃論治，健脾化濕就為此病治療大法。小兒腎病綜合征，反復(fù)使用激素，肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，易感外邪，感邪之后，病情多易復(fù)發(fā)，若單純補(bǔ)虛，則邪滯不散，而有關(guān)門揖盜之嫌。故正確的治法應(yīng)為扶正解表，雙管齊下，使正復(fù)邪散，方能收到理想療效。七味白術(shù)散以人參(或黨參)健脾益氣；白術(shù)益氣燥脾，培益中土；茯苓甘淡而平，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，并可泄參、術(shù)之熱；甘草和平益脾；木香升降諸氣，宣通上下，調(diào)中行滯；葛根升發(fā)清陽(yáng)，鼓舞脾胃之氣上行；藿香健脾化濕。全方配伍精練，能補(bǔ)能滲，能升能降，健運(yùn)脾胃，清化濕濁，治療脾虛失運(yùn)、濕濁中阻所致小兒腎病綜合征或伴有外感者，確有桴鼓之應(yīng)。

例1.患兒某，男，8歲，2011年11月1日初診。患兒間斷浮腫1年余，診斷為“腎病綜合征”。使用足量激素等治療部分有效。就診癥見形體消瘦，面色萎黃，神疲乏力，脘悶腹脹，納差，溲少，下肢浮腫，舌質(zhì)淡紅，苔白滑，脈細(xì)數(shù)。查尿常規(guī)：蛋白(+)，紅細(xì)胞3～6/Hp，顆粒管型1～2/Hp，白細(xì)胞(+)，上皮細(xì)胞1～2/Hp。證屬脾氣不足、濕困中焦之水腫。治宜健脾益氣，化濕利水。方用七味白術(shù)散加減：黨參12 g，茯苓15 g，白術(shù)6 g，黃芪15 g，蓮子肉15 g，丹參12 g，葛根9 g，藿香9 g，木香6 g，薏苡仁30 g，車前子15 g。上方加減連服月余，藥后精神佳，食欲增，面色紅潤(rùn)，浮腫尿短消失，激素逐漸減量，尿檢始終為陰性，隨訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)。

慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭屬于正虛邪實(shí)之證，病本在腎，虛而生邪，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。久病臟腑功能虛損，尤其是腎脾衰敗，使血行不利，腎絡(luò)瘀阻，瘀血內(nèi)停。正虛導(dǎo)致血瘀，邪實(shí)加重血瘀。血瘀由臟腑功能失調(diào)所致，又常影響氣血陰陽(yáng)的正常運(yùn)行，使?jié)駸?、濁毒之邪壅滯三焦。濕性重著黏滯，最易阻遏氣機(jī)，而氣滯又可加重血瘀，二者互為因果。因此，慢性腎功能衰竭的病機(jī)為脾氣虧虛，濕瘀互阻。七味白術(shù)散中由人參、白術(shù)、茯苓、甘草所構(gòu)成的四君子湯為治療氣虛總方，藥性柔和，功效可靠，于脾胃之虛、運(yùn)化乏力之證不可或缺；藿香、木香芳香化濕、調(diào)暢氣機(jī)，佐四君健脾益氣，使補(bǔ)而不滯；葛根升發(fā)清陽(yáng)。故全方具有健脾益氣、清化濕濁之功。以本方為基礎(chǔ)，再結(jié)合患者具體癥情進(jìn)行一些加減化裁，來治療慢性腎功能衰竭等證，確能取到良好療效。

例2.患者某，女，68歲，2012年6月26日就診?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)浮腫、尿中多泡沫9年，乏力1年，癥見倦怠乏力，畏寒，納差，時(shí)有惡心，失眠，眼瞼及雙下肢浮腫。舌暗淡，苔膩稍黃，脈細(xì)弦。查：血肌酐為392 μmol/L，尿蛋白為(++)，血常規(guī)：Hb 91 g/L，血壓為155/95 mmHg，心電圖大致正常。診斷：慢性腎功能衰竭。中醫(yī)辨證：脾虛，濕濁內(nèi)阻。治以七味白術(shù)散加味：黨參9 g，白術(shù)6 g，茯苓皮30 g，葛根12 g，山藥15 g，黃芪30 g，藿香6 g，姜半夏9 g，黃連6 g。4周后化驗(yàn)：血肌酐為323μmol/L，尿蛋白+，24 h蛋白尿0.6 g，血壓為150/95 mmHg。繼續(xù)治療4周，血肌酐為301 μmol/L，尿蛋白正常，24 h蛋白尿0.3 g，血壓為145/90 mmHg，眼瞼浮腫消退，乏力和納差等癥狀均已明顯改善。

糖尿病腎病

人之飲食全賴脾胃，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾為胃行其津液，共同完成水谷精微運(yùn)化吸收過程。長(zhǎng)期飲食失節(jié)，積痰生熱，漸消津液，或久病脾虛，水濕內(nèi)停，均可導(dǎo)致脾胃功能損傷，腎失所養(yǎng)，水谷精微混雜趨下，則生腎消。脾胃虛弱，脾不散精，運(yùn)化乏力，水谷不化，津液失調(diào)，二便失常。因此，脾胃虛損是糖尿病腎病病機(jī)之一。正如薛己所云：“脾胃虛弱，諸癥蜂起”，因此從脾胃論治是治療糖尿病腎病的重要環(huán)節(jié)。錢氏認(rèn)為：“止渴治痰，退熱清里，皆此藥也。”七味白術(shù)散中人參、白術(shù)、茯苓甘草健脾益氣以壯脾臟 “為胃行其津液”之力；葛根升清降濁使脾之轉(zhuǎn)輸升降有序，故有“脾痹消渴者非此不除”之說。

例3.患者某，女，62歲，2013年3月2日就診?；?型糖尿病8年，反復(fù)出現(xiàn)浮腫、乏力，尿中多泡沫1年。癥見倦怠乏力，頭暈，畏寒，視物不清，失眠，肢體麻痛，納食欠佳，舌淡，苔白稍膩，脈沉細(xì)無(wú)力，雙下肢凹陷性浮腫明顯。查：空腹血糖11.2 mmol/L，尿蛋白(++)，24 h蛋白尿0.9 g。眼科檢查：糖尿病眼底病變。血壓為135/85 mmHg，腎功能正常，心電圖正常。診斷：2型糖尿病合并腎?、羝?。中醫(yī)辨證：脾氣虧虛，濕濁內(nèi)阻。治以七味白術(shù)散加味：黨參9 g，白術(shù)6 g，茯苓12 g，葛根12 g，山藥15 g，黃芪30 g，藿香6 g，桂枝6 g，干姜3 g，莪術(shù)6 g。4周后化驗(yàn)：空腹血糖8.8 mmol/L，尿蛋白(+)，24 h蛋白尿0.6 g。繼續(xù)治療4周，空腹血糖為6.3 mmol/L，尿蛋白正常，24 h蛋白尿0.3 g。雙下肢浮腫消退，神疲乏力和畏寒等癥狀均已明顯改善。

脾胃為水谷之海，氣血生化之源，五臟六腑四肢百骸全賴其所養(yǎng)。精氣血津液因之而生，脾胃虛弱生化無(wú)能，津液匱乏燥熱內(nèi)生，則煩渴引飲，漸皮毛干枯羸弱困怠，久而不治。七味白術(shù)散全方以補(bǔ)以升為主，四君子湯甘平補(bǔ)脾，其中白術(shù)、茯苓健脾化濕補(bǔ)中有運(yùn)；妙在葛根升發(fā)清陽(yáng)，生津止渴亦可解肌退熱，一物而三美。藿香和中化濕、調(diào)和中焦氣機(jī)。香散與甘平同用不耗氣反能使補(bǔ)不礙脾胃，有補(bǔ)有運(yùn)有升有降，脾陽(yáng)得升，中氣得復(fù)，嘔泄止，周身得養(yǎng)，生機(jī)漸復(fù)。

遺尿

《靈樞·口問》云：“中氣不足，則溲便為之變”，中氣虛弱可導(dǎo)致二便異常。脾胃為后天生化之本源，氣機(jī)升降之樞紐。遺尿患者多為老人或小兒，中氣不足，失于升清，統(tǒng)攝失職。脾氣虛弱，水濕不化，下注膀胱，致膀胱氣化失職，不約而為遺?？捎闷呶栋仔g(shù)散加減，方中四君子湯健脾益氣，黃芪、葛根升舉清陽(yáng)，山藥益氣斂陰，藿香化濕祛痰，可酌加桂枝通陽(yáng)以助膀胱氣化，使脾胃健運(yùn)，中氣充足，輸化正常則濕濁自化，膀胱約束復(fù)原而遺尿自愈。

例4.患者某，女，8歲，1994年2月8日初診。患者2年來常發(fā)睡中遺尿，每周2～4次，尿頻、量少、色清，入睡后不易喚醒。面黃消瘦，氣怯神疲，食欲不振，大便溏泄，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。多次查尿常規(guī)均陰性。證屬脾氣虛弱，膀胱失約之遺尿。治宜健脾益氣，調(diào)理氣機(jī)。方以七味白術(shù)散加減主之：黨參、白術(shù)、茯苓、葛根各12 g，山藥、黃芪各25 g，藿香、石菖蒲、桂枝各8 g，炙甘草5 g，桑螵蛸10 g。投6劑。二診：藥后僅遺尿1次，尿頻已除，食欲增進(jìn)，精神較佳，大便已實(shí)。已知藥中病所，守原方去石菖蒲、藿香，加益智仁15 g，五味子10 g，囑續(xù)服6劑。三診：遺尿止，睡中喚之易醒，精神、面色、舌、脈亦明顯好轉(zhuǎn)。固守上方囑再服6劑，以資鞏固，藥后2年痼疾已痊愈。隨訪1年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

收稿日期(2014-12-12)