鄭 冀 張秀萍 張海英河北唐山市第三醫(yī)院腦外科 唐山 063100 河北唐山市第三醫(yī)院檢驗(yàn)科 唐山 063100

微創(chuàng)小骨窗血腫清除加腰大池引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效觀察

鄭 冀1）張秀萍1）張海英2）
1）河北唐山市第三醫(yī)院腦外科 唐山 063100 2）河北唐山市第三醫(yī)院檢驗(yàn)科 唐山 063100

目的 探討高血壓腦出血治療微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)的臨床價(jià)值。 方法 選擇我院2012—2013年收治的高血壓腦出血患者102例，隨機(jī)平均分為2組，分別行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)小骨窗血腫清除聯(lián)合腰大池引流。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)后GCS評分改善明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月GOS評分改善明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后6個(gè)月的Barthel指數(shù)、語言障礙、運(yùn)動功能障礙評分明顯優(yōu)于對照組。 結(jié)論 微創(chuàng)小骨窗血腫清除聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療高血壓腦出血能夠有效改善患者神經(jīng)昏迷情況，對臨床預(yù)后有良好的作用，還可明顯改善語言與運(yùn)動功能恢復(fù)，臨床價(jià)值較高。

微創(chuàng)小骨窗血腫清除；腰大池引流術(shù)；高血壓；腦出血

高血壓腦出血（hypertensive intracranial hemorrhage，ICH）是發(fā)病率、致殘率、病死率均較高的嚴(yán)重顱腦外科疾?。?］。在高血壓腦出血后繼發(fā)性腦損傷會引發(fā)嚴(yán)重的功能障礙甚至死亡，有臨床研究表明高血壓腦出血的繼發(fā)腦損傷與腦組織出血時(shí)間以及血凝塊體積相關(guān)，所以在臨床治療中需要盡早進(jìn)行手術(shù)治療清除血腫。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念中，腦出血較為嚴(yán)重的患者開顱血腫清除術(shù)已成為公認(rèn)的有效方法，而在手術(shù)方式的選擇則存在不同的觀點(diǎn)［2］。我院采取微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療，取得較滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-03—2013-03住院治療的高血壓腦出血患者102例，均在入院時(shí)經(jīng)顱腦CT影像學(xué)診斷確診，收縮壓＞22.7kPa，舒張壓＞12.0kPa，均存在一定程度的肢體偏癱。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為2組，觀察組行微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療，對照組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。觀察組51例，男29例，女22例，年齡35～76歲，平均（56.8±4.1）歲，GCS評分3～5分10例，6～8分25例，8～9分16例，高血壓史34例。對照組51例，男27例，女24例，年齡34～78歲，平均（56.3±4.7）歲，GCS評分3～5分9例，6～8分27例，8～9分15例，高血壓史32例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 治療方法 對照組治療方式為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，麻醉方式為全麻，以顱內(nèi)血腫的范圍為參照，在額顳位置行馬蹄形切口，骨窗大小為6cm×7cm，在顯微鏡下進(jìn)行操作，將血腫徹底清除后將硬膜縫合，根據(jù)患者腦壓的具體數(shù)值決定去除骨瓣或還納。術(shù)后3～7d內(nèi)，每日行常規(guī)腰椎穿刺將血性腦脊液引流出。

觀察組患者首先行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，麻醉方式為全麻，手術(shù)切口選擇為顳部耳前弧形切口或直切口，將顱骨暴露出，鉆孔擴(kuò)大形成骨窗，大小為3cm×3cm。在顯微鏡下進(jìn)行操作，將血腫吸除，操作過程盡量在血腫內(nèi)完成，確保清除血腫清除在80％以上。術(shù)后患者體位保持側(cè)臥位，在L4／5或L3／4的間隙位置進(jìn)行腰大池穿刺，穿刺針選擇為18號硬膜外穿刺針，在進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后將針芯拔出，在腦脊液流出后，將F8硬膜外麻醉導(dǎo)管置入，導(dǎo)管方向?yàn)轺疚膊?，?dǎo)管進(jìn)入椎管內(nèi)部3～5cm。以無菌紗布進(jìn)行包扎，引流管沿背部向上并以膠布固定在皮膚上，固定持續(xù)至頸部下方，患者體位換為平臥位，以引流袋與導(dǎo)管尾端相連。引流液通常為血性液體，將引流袋置于較低位置，進(jìn)行持續(xù)引流，引流量為200～500mL／d，以引流管限速閥或引流袋的高度控制引流速度。每天更換引流袋，同時(shí)對腦脊液行常規(guī)檢查。拔管的臨床指征為顱內(nèi)壓力降低，腦膜刺激征基本消失，腦脊液的實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10×109／L，蛋白含量恢復(fù)正常。置管時(shí)間為3～10d，最長不超過14d。

2組患者均在術(shù)后進(jìn)行吸氧、血壓控制、止血、脫水、抗菌、腦功能恢復(fù)藥物等常規(guī)治療，同時(shí)密切監(jiān)測顱內(nèi)壓并對并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防與控制，確保呼吸道的順暢，如有必要則給予呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) 在患者治療過程中對瞳孔、神志與生命體征的變化密切觀察，以螺旋CT進(jìn)行動態(tài)復(fù)查。在術(shù)后1周進(jìn)行格拉斯哥昏迷（GCS）評分，術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月行格拉斯哥預(yù)后（GOS）評分，術(shù)后6個(gè)月行Barthel指數(shù)、語言障礙、運(yùn)動功能障礙評分［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GCS評分結(jié)果 治療前與術(shù)后1周2組患者的GCS評分結(jié)果，見表1。2組患者治療前GCS評分無顯著差異（P ＞0.05），術(shù)后1周GCS評分均明顯升高（P＜0.05），觀察組GCS評分升高顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 2組治療前后GCS評分結(jié)果 比較（±s，分）

表1 2組治療前后GCS評分結(jié)果 比較（±s，分）

組別 n 治療前 術(shù)后1周 P值觀察組 51 6.7±2.0 10.4±2.3 ＜0.05對照組 51 6.5±2.2 8.8±2.3 ＜0.05 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 GOS 評分 2組患者術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月的GOS評分結(jié)果，見表2。2組患者術(shù)后6個(gè)月GOS評分均相比術(shù)后1個(gè)月明顯升高（P＜0.05），觀察組術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月GOS評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 2組術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月GOS評分比較 （±s，分）

表2 2組術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月GOS評分比較 （±s，分）

組別 n 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 P值觀察組 51 3.4±0.5 4.4±0.7 ＜0.05對照組 51 2.7±0.4 3.3±0.5 ＜0.05 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 Barthel指數(shù)、語言障礙、運(yùn)動功能障礙評分 2組患者術(shù)后6個(gè)月Barthel指數(shù)、語言障礙、運(yùn)動功能障礙評分結(jié)果，見表3。觀察組術(shù)后6個(gè)月明顯高于對照組（P＜0.05），語言功能障礙評分與運(yùn)動功能障礙評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 2組術(shù)后6個(gè)月Barthel指數(shù)、語言障礙、運(yùn)動功能障礙評分結(jié)果 （±s，分）

表3 2組術(shù)后6個(gè)月Barthel指數(shù)、語言障礙、運(yùn)動功能障礙評分結(jié)果 （±s，分）

組別n Barthel指數(shù) 語言功能評分 運(yùn)動功能評分觀察組51 63.4±11.5 1.6±0.4 2.0±0.4對照組51 52.3±12.6 2.4±0.6 2.7±0.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

高血壓腦出血是由于高血壓導(dǎo)致腦血管病變而發(fā)生的腦內(nèi)出血。盡管對腦出血的記載可追溯到一個(gè)多世紀(jì)之前，但由于出血部位的破壞，使辨認(rèn)出血血管十分困難，至今對其發(fā)病機(jī)制仍有爭議［4］。目前傾向于微動脈瘤學(xué)說，認(rèn)為高血壓導(dǎo)致腦動脈壁纖維素樣變性和局灶性出血、缺血或壞死，血管壁強(qiáng)度減弱，局部擴(kuò)張，在血流沖擊下形成微動脈瘤或粟粒狀動脈瘤，這些微動脈瘤破裂引起腦出血［5］。開顱手術(shù)能夠有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓力，避免腦組織的二次損傷，有利于術(shù)后預(yù)后與恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。而傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)對患者的傷害較大，高齡患者、身體素質(zhì)較差或伴其他重要器官功能性障礙的患者無法耐受手術(shù)治療。同時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)方式對腦組織的損傷較大，尤其是腦神經(jīng)傳導(dǎo)束，這種情況下能夠留住患者的生命，但可能留下嚴(yán)重后遺癥［6］。微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短，對患者身體的影響較小，而顯微技術(shù)的飛速發(fā)展解決了微創(chuàng)手術(shù)視野較小、止血難度高的缺點(diǎn)［7］。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，＜3cm的微創(chuàng)切口能在手術(shù)血腫不斷清除環(huán)境下，逐漸擴(kuò)大術(shù)野，也能夠滿足減壓的需求。而腦組織腫脹膨出、血腫無法完全暴露、減壓效果較差也是難以避免的劣勢。因此，在血腫清除術(shù)后聯(lián)合腰大池腦脊液引流術(shù)，能夠緩解顱內(nèi)壓，減輕血腫，提高灌注壓，而腦脊液循環(huán)的有效促進(jìn)，能夠疏通腦脊液通路，引流血性腦脊液，避免腦膜刺激癥狀，腦脊液引流具有操作簡單，創(chuàng)傷較小，減壓效果較好的優(yōu)點(diǎn)。

本次臨床研究中，微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)取得相比傳統(tǒng)手術(shù)更明顯的效果，在術(shù)后1周GCS昏迷評分中，相比對照組大幅度提高，充分證明了血腫清除、降低顱內(nèi)壓的有效性。而術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月GOS預(yù)后評分結(jié)果 中，2組患者的評分均明顯升高，而微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合引流組的評分均明顯優(yōu)于對照組，為微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合引流術(shù)在預(yù)后方面的顯著效果提供了證據(jù)。同時(shí)在術(shù)后6個(gè)月對2組患者的Barthel指數(shù)、語言障礙、運(yùn)動功能障礙進(jìn)行評價(jià)，微創(chuàng)手術(shù)患者各項(xiàng)評分均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，再一次證明了微創(chuàng)手術(shù)在患者術(shù)后康復(fù)方面的臨床價(jià)值。因此，微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療高血壓腦出血，較傳統(tǒng)方式的臨床效果更好，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

［1］王乃柱．微創(chuàng)軟通道引流治療高血壓小腦出血的療效評價(jià)［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（11）：1 661-1 662.

［2］黃前瓊，黃春波，劉超群，等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)治療高血壓性腦出血的療效［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（4）：775-776.

［3］呼其圖，劉和龍，張勇，等.微創(chuàng)血腫穿刺引流治療高血壓腦出血156例分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（12）：751-753.

［4］陳剛.小骨窗顯微手術(shù)與微創(chuàng)引流治療高血壓基底節(jié)出血對照分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（10）：39-40.

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［6］王衛(wèi)軍.CT引導(dǎo)下血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血63例臨床體會［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（22）：91-93.

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（收稿2014-03-10）

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1673-5110（2015）02-0106-03