李錦繡 趙云峰 焦憲法 張 科鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450003 鄭州頤和醫(yī)院普外科 鄭州 450000

鼻腸管在重癥顱腦損傷中的應(yīng)用體會

李錦繡1）趙云峰2）焦憲法1）張 科1）
1）鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450003 2）鄭州頤和醫(yī)院普外科 鄭州 450000

目的 比較重癥顱腦損傷患者鼻腸管置入腸道的不同位置行腸內(nèi)營養(yǎng)對肝功能的損害，從而選擇最佳置入位置。 方法 將80例重型顱腦損傷患者隨機分成2組，均采用胃鏡輔助下放置鼻腸管，A組鼻腸管放置到Treitz韌帶以下，B組鼻腸管放置到Treitz韌帶以上，觀察2組對肝功能的損害，進(jìn)行比較及統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 置入鼻腸管1周測肝功能，A組AST、ALT、AKP、D-BIL、T-BIL、TBA較B組明顯升高（P＜0.05），而TP、γ-GT無明顯差別（P＞0.05）。 結(jié)論 在重型顱腦損傷患者經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻腸管置入到Treitz韌帶以上對肝功能損害更小且更為安全、有效。

重癥顱腦損傷；鼻腸管；應(yīng)用體會

重癥顱腦損傷患者機體處于高分解狀態(tài)且多數(shù)不能經(jīng)口進(jìn)食，易出現(xiàn)代謝紊亂及營養(yǎng)不良，現(xiàn)臨床多提倡盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)［1］。近年來，由于鼻腸管營養(yǎng)較鼻胃管有能更早達(dá)到營養(yǎng)支持要求并減少了并發(fā)癥，越來越多的患者早期經(jīng)鼻置入空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，為患者以后恢復(fù)做出了重大的貢獻(xiàn)，亦被列為重度顱腦損傷患者首選的腸內(nèi)支持途徑［2-3］。然而，隨著鼻腸管營養(yǎng)支持應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)患者，大多數(shù)會出現(xiàn)肝功能損害，經(jīng)臨床研究考慮與鼻腸管置入位置有關(guān)，Treitz韌帶以上對肝功能無損害且更為安全、有效?，F(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2011-06—2014-10本院經(jīng)治臨床診斷為重型顱腦損傷（GCS評分≤8）患者（排除肝病及其他原因引發(fā)的肝功能損害患者）共80例，年齡18～60歲。隨機分為2組各40例，平均年齡（40±10）歲，A組男25例，女15例，鼻腸管放置到Treitz韌帶以下；B組男29例，女11例，鼻腸管放置到Treitz韌帶以上。2組年齡、性別及GCS評分分布經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 營養(yǎng)管置入方法 A、B2組病人均采用胃鏡輔助放置營養(yǎng)管，對于危重病人給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血氧飽和度，常規(guī)應(yīng)用丙泊酚注射液減少患者肌張力及對刺激過激反應(yīng)，個別患者可加用利多卡因膠漿?；颊咭话悴扇∽髠?cè)臥位，對于氣管插管及使用輔助呼吸的患者，右側(cè)墊高，積極吸痰護(hù)理，以防誤吸。鼻腸管用石蠟油潤滑后從鼻孔插入，進(jìn)入約25cm。經(jīng)口牙墊處進(jìn)胃鏡，觀察食管、胃無病變及和梗阻后，進(jìn)入胃鏡，同時將鼻腸管帶至胃腔。A組患者：送鼻腸管至十二指腸降部后，固定，后退胃鏡和異物鉗，推進(jìn)鼻腸管將其送至Treitz韌帶以下20～40cm。B組患者：在胃腔內(nèi)用異物鉗鉗夾鼻腸管頭端，輕柔推送胃鏡和鼻腸管至十二指腸降部，此時助手固定鼻腸管，邊吸氣邊后退胃鏡，退出胃鏡后，抽出鼻腸管導(dǎo)絲。同時觀察AST、ALT、AKP、DBIL、T-BIL、TBA、TP、γ-GT等指標(biāo)。

2 結(jié)果

置入鼻腸管1周測肝功能，A組AST、ALT、AKP、DBIL、T-BIL、TBA較B組明顯升高（P＜0.05），而TP、γ-GT無明顯差別（P＞0.05）。詳見表1。

表1 營養(yǎng)管置入1周后測肝功能

3 討論

早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，在重癥顱腦損傷患者治療中越來越被重視。腸內(nèi)營養(yǎng)支持能減少重癥顱腦損傷患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的丟失，滿足機體高代謝的需求及其他物質(zhì)的需要，降低患者的病死率和傷殘率［4］。早期重度顱腦損傷患者的營養(yǎng)途徑分為腸內(nèi)和腸外兩類，各有其優(yōu)缺點。盡管腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)目的 及臨床效果相似，考慮到腸道菌群移位導(dǎo)致后期感染治療，并同時降低花費、減少心臟負(fù)荷等，對重度顱腦損傷患者，特別是嚴(yán)重的顱腦損傷患者更應(yīng)早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)［1，5］。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，目前腸內(nèi)營養(yǎng)由以前的鼻胃管喂養(yǎng)過度到經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持來實現(xiàn)患者的營養(yǎng)需求［6］。對于早期的腸內(nèi)營養(yǎng)，目前多在顱腦創(chuàng)傷后24～48h內(nèi)即開始，當(dāng)然也要考慮患者應(yīng)激情況下胃腸道承受能力。早期腸內(nèi)營養(yǎng)多配合腸外營養(yǎng)，由短鏈易消化營養(yǎng)液逐漸過度到含纖維素等的全腸內(nèi)營養(yǎng)。顱腦損傷的急性期，患者存在不同程度的消化道功能障礙，主要表現(xiàn)為胃應(yīng)激性潰瘍，胃動力差，胃和近端十二指腸功能紊亂，胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)液的不耐受［7］。經(jīng)鼻空腸管常規(guī)置入到Treitz韌帶遠(yuǎn)端空腸，從而使?fàn)I養(yǎng)液可直接到達(dá)空腸，可減少腹脹和反流，避免誤吸和肺部感染。既往也有研究提出，盡管遠(yuǎn)端十二指腸、空腸與近端十二指腸和胃的神經(jīng)支配不同，功能受影響相對較少，利用十二指腸遠(yuǎn)端腸道進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)成一種新的治療及營養(yǎng)支持手段［8-10］。但本研究發(fā)現(xiàn)鼻腸管置入到Treitz韌帶遠(yuǎn)端與置入到Treitz韌帶近端一周后測肝功能，AST、ALT、AKP、D-BIL、T-BIL、TBA明顯升高（P＜0.05），而鼻腸管置入到Treitz韌帶近端其他并發(fā)癥（如腹脹、反流、誤吸及肺部感染）與置入到Treitz韌帶遠(yuǎn)端無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。由此可認(rèn)為對于重癥顱腦損傷患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時鼻腸管置入到Treitz韌帶近端更安全可靠。

通常情況下［11-12］，胃液和十二指腸液分泌增加是由食物經(jīng)胃和十二指腸誘發(fā)，其也可增加蛋白和碳酸氫鹽的含量以及胰腺外分泌。本研究是在Trize韌帶近端使用腸內(nèi)營養(yǎng)，因為此處正位于十二指腸第三段膽囊收縮素（CCK）的細(xì)胞區(qū)域，從而可以刺激CCK分泌，促使胰酶分泌與合成，增強胰碳酸氫鹽分泌，刺激膽囊收縮與奧狄氏括約肌松弛，還可興奮肝膽汁分泌，調(diào)節(jié)小腸、結(jié)腸運動，也可作為飽感因素調(diào)節(jié)攝食，使肝臟功能得以保持完整性，對肝臟損害較小，本研究對該觀點已證實。

總之，從上述的研究結(jié)果看，對于顱腦創(chuàng)傷患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻腸管置入到Treitz韌帶以上喂養(yǎng)有更早達(dá)到營養(yǎng)支持要求和更少的并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢。

［1］張虹，昝香怡，董晨明，等.重度顱腦損傷機械通氣患者經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究［J］.甘肅醫(yī)藥，2013，32（8）：561-564.

［2］牛杏果，焦憲法，李偉麗，等.鼻腸管喂養(yǎng)在重型顱腦損傷病人中的應(yīng)用和療效［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20（4）：222-224.

［3］焦桂梅，張彤，安艷秋，等.重癥腦損傷患者兩種不同腸內(nèi)營養(yǎng)注入法的效果評價［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9（1）：42-43；19.

［4］于萍萍，張洪勝，李永芳，等.鼻腸管在重癥顱腦損傷機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（31）：3 830-3 832.

［5］向永紅.重度腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（10）：53-54.

［6］邵鵬，陳敏.腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，（13）：1 605-1 607.

［7］王智霞，馬麗紅.重型顱腦損傷患者早期應(yīng)用鼻腸管管飼個性化管飼液的療效觀察［J］.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2014，（3）：208-210.

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［10］李燕芬，鄭再菊.兩種腸內(nèi)營養(yǎng)途徑在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用比較［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（19）：1 758-1 759.

［11］王小雯.長期鼻腸管營養(yǎng)對患者肝功能的影響觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（6）：65.

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（收稿2014-05-20）

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