王 明 趙曉玲 陳建明河南南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū) 南陽 473000

微量泵持續(xù)輸注肝素鈉治療進(jìn)展性腦梗死的臨床療效

王 明 趙曉玲 陳建明
河南南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū) 南陽 473000

目的 探討微量泵持續(xù)輸注肝素鈉治療進(jìn)展性腦梗死的臨床療效。方法 108例進(jìn)展性腦梗死患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組36例，低分子肝素鈣組36例和普通肝素鈉組36例。常規(guī)治療組給予抗血小板聚集、控制血壓、調(diào)脂及活血化瘀治療。低分子肝素鈣組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣皮下注射。普通肝素鈉治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用肝素鈉微量泵持續(xù)輸注。于治療前及治療后7d、14d對(duì)比3組患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表評(píng)分（NIHSS）、臨床療效及出血發(fā)生率。結(jié)果 3組患者治療后NIHSS評(píng)分、臨床療效比較，普通肝素鈉改善更明顯，與常規(guī)治療組、低分子肝素鈣組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件。結(jié)論 微量泵持續(xù)輸注肝素鈉對(duì)治療進(jìn)展性腦梗死療效明顯優(yōu)于低分子肝素鈣，且在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)APTT情況下，出血不良反應(yīng)未明顯增多。

進(jìn)展性腦梗死；肝素；低分子肝素；缺血性腦卒中

進(jìn)展性腦梗死是指腦梗死發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀、體征較輕，但呈漸進(jìn)性加重，在48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損［1］，約占所有腦梗死的20％［2］，與疾病的嚴(yán)重程度和不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)，是腦血管疾病治療中的難點(diǎn)［3］。我院對(duì)2012-10—2014-01收治的108例進(jìn)展性腦梗死患者分別給予常規(guī)治療、常規(guī)治療加皮下注射低分子肝素鈣、常規(guī)治療加微量泵持續(xù)輸注普通肝素鈉治療，以觀察其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：病例選擇診斷符合：（1）中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）頭顱CT或MRI排除腦出血；（3）入院時(shí)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征；（4）發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀在6～48h內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重，依照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分下降1分以上；（5）除外短暫性腦缺血發(fā)作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：大面積腦梗死、腦出血；有出血傾向；既往有腦卒中病史，有明顯后遺癥；有其他腦部原發(fā)性疾病；惡性腫瘤；心功能不全；心血管、泌尿、消化、造血、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)??；精神病。

108例患者以隨機(jī)抽樣法分為常規(guī)治療組、低分子肝素鈣組和普通肝素鈉組。（1）常規(guī)治療組36例，男21例，女15例；年齡46～72歲，平均（55.3±4.5）歲；病程6～48h。（2）低分子肝素鈣組36例，男20例，女16例；年齡45～73歲，平均（54.9± 4.7）歲；病程6～48h。（3）普通肝素鈉組36例，男22例，女14例；年齡46～73歲，平均（55.2±5.0）歲；病程6～48h。3組患者性別、年齡、病程時(shí)間、腦血管危險(xiǎn)因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：入院后所有入組患者均在開始治療前檢測(cè)凝血功能及血小板計(jì)數(shù)，正常后進(jìn)行后續(xù)治療；常規(guī)治療組患者給予抗血小板聚集、控制血壓、調(diào)脂及活血化瘀治療。低分子肝素鈣組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣5 000 U臍周皮下注射，每12h一次，連用10d后停用，每3d復(fù)查APTT。普通肝素鈉治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上第1天給予25 000U肝素鈉加于48h0.9％的生理鹽水中，應(yīng)用微量泵以2mL/h速度持續(xù)泵人，第2日起每日給予12 500U加于48mL 0.9％的生理鹽水中，應(yīng)用微量泵以2mL/h速度持續(xù)泵人，每24h測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整泵注速度及藥物用量，使APTT達(dá)到基礎(chǔ)值的1.5倍（肝素化），最高不超過2.5倍。若治療過程出現(xiàn)APTT＞25倍或者牙齲出血、尿便潛血等情況予以立即停止給藥并視情況予以相應(yīng)止血處理。

1.2.2 療效觀察：分別在治療前和治療7d、14d采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）及臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］：①基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91％～100％，病殘程度0級(jí)；②顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46％～90％，病殘程度1～3級(jí)；③進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18％～45％；④無變化：功能缺損評(píng)分減少或增加在17％以內(nèi)；⑤惡化：功能缺損評(píng)分增加18％以上或死亡。①、②、③項(xiàng)均為有效。

1.2.3 不良反應(yīng)觀察：主要包括各種原因所導(dǎo)致的出血或出血傾向，如顱內(nèi)出血、牙齲出血、尿便潛血、皮膚出血點(diǎn)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 3組治療前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），從治療1周起普通肝素鈉組、低分子肝素鈣組均較常規(guī)治療組有所改善，第2周差距明顯增大。見表1。

表1 3組治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s）

表1 3組治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s）

注：與常規(guī)治療組相比，＊P＜0.05；與常規(guī)治療組相比，＃P＜0.01

組別 n 治療前 治療后7d治療后14d常規(guī)治療組36 22.7±6.2 20.1±5.9 17.7±5.3低分子肝素鈣組36 21.8±7.1 18.1±5.6＊14.2±4.4＊普通肝素鈉組 36 22.5±6.7 16.9±8.3＃11.5±4.1＃

2.2 3組療效比較 低分肝素鈣治療組及普通肝素鈉治療組均較常規(guī)治療組有效率顯著提高，而普通肝素鈉組效果更佳。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 普通肝素鈉治療組中牙齲出血1例，皮膚黏膜出血點(diǎn)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率8.33％；低分子肝素組中尿便潛血1例，皮膚出血點(diǎn)1例，出血率為5.55％；常規(guī)治療組僅見牙齲出血1例，約占2.78％。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 3組治療前后療效比較（n）

3 討論

腦梗死的形成起始于血管壁的損傷或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或脫落后，組織因子便與血液接觸并激活外源性凝血途徑最終形成血栓。因此及時(shí)、有效的給予抗凝治療，防止栓子向近心端擴(kuò)大是進(jìn)展性腦梗死控制病情進(jìn)展的有效治療手段之一［5］。

肝素鈉（分子量3 000～50 000）應(yīng)用于抗凝治療TIA及腦梗死已有六十多年歷史，并取得確切療效。它能夠通過抗凝血酶III（AT III）作用于眾多靶點(diǎn)（包括FII a，F(xiàn)IX a，F(xiàn)X a，F(xiàn)XI a，F(xiàn)XII a），并能抑制其他凝血因子起作用。低分子量肝素（分子量2 000～12 000）為普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶促方法解聚而成。因其主要抑制Xa活性，而對(duì)凝血酶的抑制作用較弱，故不易引起出血并發(fā)癥，同時(shí)其相對(duì)生物半衰期長(zhǎng)，現(xiàn)已逐漸代替普通肝素成為腦梗死治療中的重要藥物。本文普通肝素鈉組對(duì)進(jìn)展性腦梗死的治療效果明顯優(yōu)于低分子肝素鈣組，考慮原因如下：（1）肝素鈉能夠作用眾多靶點(diǎn)，而低分子肝素鈣針作用位點(diǎn)單一，主要通過AT III滅活共同途徑中的FXa起作用［6］；（2）肝素鈉的起效時(shí)間與給藥方式有關(guān)，靜注即刻發(fā)揮最大抗凝效應(yīng)，以最快的速度阻止血栓的進(jìn)一步發(fā)展，而低分子肝素鈣在使用后約3h才達(dá)到血漿峰值，可能錯(cuò)過最佳控制進(jìn)展時(shí)間；（3）普通肝素可有效減少缺血再灌注后的腦梗死體積，阻滯腦血管黏附細(xì)胞的誘導(dǎo)作用，減少炎性損傷。

綜上所述，對(duì)于進(jìn)展性腦腦梗死的抗凝治療，持續(xù)靜脈泵注普通肝素鈉效果明顯優(yōu)于低分子肝素鈣組，且在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能情況下，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件，但給予對(duì)癥處理后癥狀均消失，對(duì)整體效果無影響，考慮為試驗(yàn)過程中定期監(jiān)測(cè)凝血，有效防止了肝素應(yīng)用過量，但本試驗(yàn)樣本量較少，靜脈泵注普通肝素鈉安全性仍需進(jìn)一步觀察。

［1］王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：134-141.

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［3］毛波，車玉琴，竇文波.進(jìn)展性卒中的多因素分析［J］.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2010，20（1）：65-67.

［4］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診療要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［5］程磊，郝俊杰.進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)因素及機(jī)制［J］.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2009，6（3）：237-240.

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（收稿2014-10-30）

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1673-5110（2015）21-0061-02