連亮華，陳 林，林亞洲，陳建泉，吳梅瓊，楊志平，張建成

冷凍球囊消融是繼射頻消融之后針對心房顫動（房顫）肺靜脈電隔離的一種新技術(shù)，其基本原理是利用液態(tài)氮氣化時帶走大量熱能，使消融部位溫度降低，導(dǎo)致組織深度冷凍，局部組織壞死，從而阻斷來自肺靜脈的電信號，達到治療房顫的目的。對于冷凍與射頻消融方式之間的差異，國內(nèi)外已有的研究主要針對手術(shù)時間、操作難易、術(shù)中患者疼痛度、療效對照等方面，而針對心肌損傷程度的評估鮮有研究報告。因此，筆者對比冷凍球囊消融與傳統(tǒng)射頻消融在隔離房顫肺靜脈電時心肌損傷程度是否存在差異，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機入選2014年5－12月住院行肺靜脈電隔離的房顫患者60例，按照消融方式的不同分為2組，冷凍球囊消融（冷凍組）30例，男性17例，女性13例，年齡（61.1±9.3）歲（39～75歲），陣發(fā)房顫24例，持續(xù)房顫6例；射頻消融（射頻組）30例，男性20例，女性10例，年齡（60.3±9.1）歲（38～78歲），陣發(fā)房顫21例，持續(xù)房顫9例。所有患者術(shù)前肌鈣蛋白I（cTnI）值均在正常范圍。常規(guī)經(jīng)食管超聲檢查排除左心房血栓；左心房及肺靜脈CTA檢查了解解剖結(jié)構(gòu)；冠狀動脈CTA或造影檢查排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1.2 方法 2組房顫消融術(shù)中常規(guī)應(yīng)用普通肝素抗凝。

1.2.1 手術(shù)步驟 （1）冷凍消融組：穿刺左鎖骨下靜脈送入冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管、左側(cè)股靜脈置入電極于上腔靜脈備用起搏，右側(cè)股靜脈穿刺作為冷凍球囊導(dǎo)管入路。常規(guī)完成房間隔穿刺、肺靜脈造影顯示肺靜脈開口及前庭后，經(jīng)FlexCath可控長鞘置入帶有Achieve環(huán)形標(biāo)測電極的球囊型冷凍消融導(dǎo)管（28或23mm，ArcticFront，Medtronic CryoCath LP）。依次送Achieve電極至各支肺靜脈，調(diào)整球囊位置與方向堵于肺靜脈開口部，造影提示封堵良好后，開始液態(tài)氮氣化冷凍消融，低溫至－40～－60℃。按左上、左下、右上、右下肺靜脈順序進行。各支肺靜脈冷凍2～6次，每次冷凍時間180～240s，達到肺靜脈完全電隔離。在右側(cè)肺靜脈隔離時，上腔靜脈持續(xù)起搏膈神經(jīng)、判斷膈神經(jīng)是否受損。（2）射頻消融組：穿刺左鎖骨下靜脈，送入冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管；經(jīng)右側(cè)股靜脈入路，2次房間隔穿刺后行肺靜脈造影。在Ensite Navx三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建左心房解剖圖。送入Lasso環(huán)形電極與冷鹽水灌注消融導(dǎo)管行環(huán)肺靜脈電位前庭隔離術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo)cTnI 患者分別于術(shù)前及術(shù)后2，6，12，24，48，72h抽血檢測，cTnI正 常范圍0～0.1μg／L。檢測儀器為全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（ADVIA CentaurRCP，德國西門子公司）。

2 結(jié) 果

2組患者均成功完成肺靜脈電隔離術(shù)。冷凍組手術(shù)時間（107±22）min，消融時間（37.9±12.3）min，X線曝光時間（19.5±6.2）min；射頻組手術(shù)時間（135±25）min，消融時間（45±13）min，X線曝光時間（20.3±7.0）min。所有患者術(shù)前cTnI值均＜0.1μg／L，冷凍組術(shù)后2，6，12，24，48，72h分別為（4.82±2.48），（9.14±2.13），（8.18±1.76），（4.31±2.14），（1.86±1.18），（0.63±0.23）μg／L；射頻組術(shù)后相應(yīng)時間點 cTnI為 （1.82±0.67），（3.08±0.94），（2.78±0.86），（2.04±0.59），（0.63±0.40），（0.28±0.08）μg／L；2組術(shù)后cTnI值均不同程度升高，峰值時間為術(shù)后6～12h，72h漸接近正常水平；與射頻組比較，冷凍組術(shù)后cTnI值升高幅度更大，2組比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，圖1）。

圖1 2種消融方法不同時間點肌鈣蛋白I水平的差異Fig 1 Troponin I levels in different ablation methods

3 討 論

冷凍球囊導(dǎo)管消融是隔離肺靜脈電位的一種新技術(shù)，其原理是通過液態(tài)制冷劑的吸熱蒸發(fā)，帶走組織熱量，降低消融部位溫度后再復(fù)溫，使其細胞結(jié)構(gòu)破壞、微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織不可逆損傷，阻止異常電信號的傳遞，從而達到治療終點；已報道的冷凍消融術(shù)和傳統(tǒng)射頻消融術(shù)對照研究顯示[1－3]，兩者在手術(shù)時間、操作難易、X線透視時間、術(shù)中疼痛度、并發(fā)癥、療效等方面存在差異。因cTnI是一種多肽，僅存在于心肌細胞中，是目前診斷心肌損傷最特異和敏感的指標(biāo)，故本研究以cTnI作為評估心肌損傷程度的指標(biāo)。既往文獻報道，房顫射頻消融術(shù)后cTnI變化與急性心肌梗死后的cTnI動態(tài)演變不同，前者心肌損傷輕微、達峰時間提前、峰值較低、持續(xù)時間較短[4－5]。本研究顯示，冷凍消融組患者血清cTnI峰值 在 術(shù) 后 6，12h 分 別 為 （9.14±2.13），（8.18±1.76）μg／L，射 頻 組 為 （3.08±0.94），（2.78±0.86）μg／L，2組差別有統(tǒng)計學(xué)意義，提示冷凍消融較射頻消融對房顫患者心肌損傷影響更大，可能與冷凍消融球囊對肺靜脈－左心房連接部心肌接觸面大、損傷范圍廣、程度深有關(guān)[6]；近期有關(guān)二代冷凍球囊治療房顫的研究顯示，血清cTnI峰值越高，遠期效果越好[7]。本研究也觀察了cTnI水平的變化趨勢，2組房顫患者在術(shù)后各個時間點血清cTnI值均有不同程度升高，釋放高峰在6～12h之間，與國外文獻報道一致[8]。隨后逐漸下降，約72h后接近正常水平。而急性冠狀動脈綜合征相關(guān)性心肌損傷壞死的cTnI水平變化，多于心肌梗死后3～6h開始升高，14～20h達峰值水平，5～10d才降至正常[9]。因此，房顫冷凍或射頻消融術(shù)后心肌損傷與心肌缺血損傷明顯不同，其峰值時間更早、下降速度更快、恢復(fù)時間更短，其機制可能與心肌炎癥、內(nèi)皮損傷有關(guān)[4]。

房顫肺靜脈電冷凍球囊消融對心肌損傷程度較射頻消融明顯，術(shù)后cTnI動態(tài)演變不同于急性冠狀動脈綜合征相關(guān)性心肌缺血壞死的改變，其峰值時間更早、下降速度更快、恢復(fù)時間更短。消融術(shù)后心肌損傷程度與房顫術(shù)后遠期預(yù)后是否相關(guān)，還有待進一步隨訪觀察。

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