陸志紅，李菲菲，吳淑芬

宮角妊娠屬少見部位的異位妊娠，發(fā)生率低，而發(fā)展為晚期宮角妊娠的更為罕見。宮角部血供豐富，內(nèi)膜薄，在胎盤絨毛侵蝕下易發(fā)生破裂，導(dǎo)致大出血而危及孕婦生命。2014年10月及2015年2月，筆者醫(yī)院產(chǎn)科收治2例晚孕期宮角妊娠病例，因漏診致子宮破裂，現(xiàn)分析其超聲圖像特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 病例介紹

病例1：27歲，G3P1，孕26＋周就診，常規(guī)使用彩色多普勒超聲診斷儀（Voluson E8，美國GE公司；IU22，美國PHILIPS公司），選擇儀器預(yù)設(shè)的胎兒檢查程序，用凸陣探頭（頻率為3.0～5.0MHz）經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰部檢查，發(fā)現(xiàn)“子宮頸較長，子宮下段較厚”（圖1，2），改用腔內(nèi)探頭（頻率5～7MHz），選擇婦科檢查程序，仍見“子宮下段較厚”。孕28＋6周出現(xiàn)陰道出血，超聲檢查“胎兒未見明顯異常，胎盤無明顯前置或低置”。于孕34＋2周因下腹部不規(guī)則疼痛1h，無陰道出血、流液，擬診為“G3P1，宮內(nèi)妊娠34＋2周，先兆早產(chǎn)”收入院，給予抑制宮縮等治療。住院觀察期間，孕婦突發(fā)下腹劇痛，血壓85／40mmHg（1mmHg＝133.3Pa），急診行床邊超聲檢查，見胎心搏動(dòng)微弱，孕婦腹腔內(nèi)大量積液，擬診“妊娠合并子宮破裂，胎兒宮內(nèi)窘迫，出血性休克”。急診剖腹探查，見盆腹腔積血，量約2 000mL，子宮無畸形，增大與孕周相符合，右側(cè)子宮角向外膨出，范圍約10cm×8cm×6cm，呈紫紅色，表面血管怒張。右側(cè)圓韌帶外移，胎盤位于右側(cè)宮角，植入子宮壁達(dá)漿膜層，于胎盤植入處見一裂口，直徑約8cm，周邊肌層菲薄約0.1cm，伴活動(dòng)性出血，子宮下段形成差。子宮下段剖宮產(chǎn)娩出一男嬰，重2 100g，已死亡。楔形切除右側(cè)宮角。術(shù)后診斷：（1）G3P2，孕34＋2周，剖宮產(chǎn)；（2）右側(cè)宮角妊娠并子宮破裂；（3）胎盤植入；（4）右側(cè)宮角切除術(shù)后；（5）失血性休克；（6）胎死宮內(nèi)。

圖1 經(jīng)腹部子宮頸長軸切面Fig 1 Sagittal transabdominal ultrasonography of the cervix

圖2 經(jīng)會(huì)陰部子宮矢狀切面Fig 2 Sagittal transperineal ultrasonography of the lower uterine segment

病例2：31歲，G4P2，孕22＋周常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查（使用儀器與方法同病例1），常規(guī)經(jīng)腹部檢查，胎兒無明顯異常，發(fā)現(xiàn)子宮頸增長，子宮頸內(nèi)口無法清楚顯示，改用腔內(nèi)探頭，見羊膜腔距子宮頸較遠(yuǎn)，于羊膜腔右下方見一團(tuán)塊狀回聲，似子宮（圖3）?？紤]為“雙子宮畸形，左側(cè)宮腔妊娠可能”。孕28周復(fù)查，所見與孕22＋周時(shí)相似。于妊娠31＋6周出現(xiàn)下腹部持續(xù)性悶痛伴陰道出血，超聲檢查見胎兒小于臨床孕周，羊膜腔右下方團(tuán)塊狀回聲所見與孕22＋周時(shí)無明顯改變。3h后孕婦腹痛加重，“板狀”腹，再次超聲檢查，見腹腔內(nèi)積液?？紤]妊娠合并子宮破裂，急診剖腹探查，見腹盆腔內(nèi)積血及血凝塊，約1 500mL，子宮無畸形，增大與孕周相符合，右側(cè)角膨?。▓D4），范圍約10cm×10cm×9cm，內(nèi)見胎盤植入，達(dá)漿膜層。右側(cè)宮角血管怒張，并見一破裂口，約1cm×2cm，活動(dòng)性滲血，右側(cè)圓韌帶外移，子宮下段形成差。子宮下段剖宮產(chǎn)娩出一男嬰，重1 250g，Apgar評(píng)分為2－6－7分。胎盤無法剝離，行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后診斷：（1）G4P3，孕31＋6周，剖宮產(chǎn)；（2）右側(cè)宮角妊娠并子宮破裂；（3）胎盤植入；（4）子宮次全切除術(shù)后；（5）早產(chǎn)，早產(chǎn)兒；（6）新生兒重度窒息。

圖3 經(jīng)陰道探查超聲圖像Fig 3 Transvaginal ultrasound

圖4 術(shù)中子宮（胎兒已娩出）Fig 4 The intraoperative uterus（the baby had been taken out）

2 討 論

宮角妊娠屬少見部位的異位妊娠，發(fā)生率低，約占異位妊娠的2%～4%[1]，是受精卵種植在子宮與輸卵管開口交界部的子宮角處，此處血供豐富，在胎盤絨毛侵蝕下極易發(fā)生破裂，導(dǎo)致腹腔大出血而危及孕婦生命。宮角妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)至今尚未統(tǒng)一，目前國內(nèi)采用Jansen等提出的標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）腹痛伴有子宮不對(duì)稱性增大，繼之流產(chǎn)或陰道分娩；（2）直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴圓韌帶外側(cè)移位；（3）胎盤潴留在子宮角。符合上述任何一項(xiàng)，即可考慮為宮角妊娠。但該標(biāo)準(zhǔn)更適合直視下診斷，對(duì)超聲診斷的指導(dǎo)意義不大，因此容易漏診。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，孕早期子宮角妊娠超聲表現(xiàn)為：宮腔內(nèi)未見妊娠囊，妊娠囊（或包塊）位于膨隆的一側(cè)子宮角，周邊有薄層（≤5mm）肌壁包繞；子宮內(nèi)膜線向子宮角延續(xù)，達(dá)妊娠囊邊緣，該特征稱為間質(zhì)線征[3]。Ackerman等研究發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)線征診斷宮角妊娠敏感性為80%，特異性為98%[3]。

宮角妊娠孕卵種植深度不同，有不同的結(jié)局。如種植部位較深，其妊娠結(jié)局與輸卵管間質(zhì)部妊娠相似，常于孕3～4月發(fā)生妊娠部位破裂，導(dǎo)致危及孕婦生命的大出血。如孕卵種植較淺，妊娠囊向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，可以獲得足月胎兒，但胎盤種植在宮角處形成一憩室，常剝離困難，且子宮角處內(nèi)膜較薄，易出現(xiàn)滋養(yǎng)層發(fā)育不良，導(dǎo)致早期流產(chǎn)、胚胎停育或胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩[4]。

宮角妊娠的臨床癥狀不典型，在出現(xiàn)腹痛及內(nèi)出血前，常表現(xiàn)為子宮不規(guī)則增大，胎兒宮內(nèi)占據(jù)空間異常[5]。本組2個(gè)病例的漏診原因：（1）醫(yī)生對(duì)孕中晚期宮角妊娠的認(rèn)識(shí)不足。病例1于孕26＋周時(shí)，發(fā)現(xiàn)“子宮頸較長，子宮下段增厚”，此后的檢查未再關(guān)注子宮下段及子宮頸；病例2多次超聲檢查均顯示“羊膜腔右下方一子宮樣回聲”，可能是因胎兒占據(jù)右側(cè)宮角，右側(cè)宮角旋轉(zhuǎn)至前方，而相對(duì)未被擴(kuò)張的部分子宮壁被推擠到盆腔右下方。（2）當(dāng)孕婦出現(xiàn)陰道出血時(shí)，醫(yī)生更多關(guān)注胎盤的前置或低置，而忽略宮角處的胎盤附著或胎盤植入。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)：胎盤后方子宮肌層低回聲帶（正常厚約1～2cm）消失或明顯變?。ā?mm），宮壁與胎盤之間的強(qiáng)回聲蛻膜界面消失；胎盤內(nèi)存在多個(gè)無回聲腔隙，呈“硬干酪”樣；胎盤附著處出現(xiàn)子宮局部向外生長的包塊；彩色多普勒顯示胎盤周圍血管分布明顯增多且粗而不規(guī)則等，即可診斷胎盤植入[6]。

綜上所述，宮角妊娠的臨床癥狀不典型，是造成漏診的重要因素；當(dāng)宮角妊娠發(fā)展到孕中晚期時(shí)，超聲所見極易與宮內(nèi)妊娠混淆。孕期的任何孕周超聲檢查均應(yīng)探查孕婦宮頸長軸切面，顯示子宮頸及子宮下段，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)“子宮頸較長，子宮下段增厚”或“羊膜腔距子宮頸較遠(yuǎn)”是診斷孕中晚期宮角妊娠的重要線索，加上一側(cè)宮角部位胎盤植入，可進(jìn)一步確診宮角妊娠。

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[4]吳鐘瑜.新編實(shí)用婦產(chǎn)科超聲學(xué)[M].天津：天津科技翻譯出版社，2007：102.

[5]董美蓮，張衛(wèi)社，謝志平，等.中晚期特殊部位異位妊娠的臨床特征分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（33）：94－97.

[6]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：540－541.