王 克

河南郟縣人民醫(yī)院 郟縣 467100

神經(jīng)內(nèi)科收治的患者大多數(shù)均有不同程度的意識障礙和吞咽困難，給營養(yǎng)的攝入造成影響，致使機(jī)體抵抗力下降，并發(fā)癥發(fā)生率增加，加重患者病情。腸內(nèi)營養(yǎng)是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔、口腔或胃腸造瘺口等插入或腸道內(nèi)，并經(jīng)管內(nèi)輸注要素飲食或食物的一種方式，可為患者提供充足的熱量和蛋白質(zhì)，是促進(jìn)患者恢復(fù)的有效手段［1-2］。我們在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對50例腸內(nèi)營養(yǎng)患者實行護(hù)理干預(yù)，并與另50例行常規(guī)護(hù)理的患者進(jìn)行比較，旨在為腸內(nèi)營養(yǎng)患者尋求更為合適的護(hù)理方式，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2012-09-2014-08收治的100例各類疾病經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組和對照組各50例。研究組中男30例，女20例；年齡49～78歲，平均（56.87±10.63）歲；疾病類型：腦梗死28例，腦出血19例，病毒性腦炎3例；淺昏迷9例，深昏迷5例。對照組中男32例，女18例；年齡48～75歲，平均（55.92±10.49）歲；疾病類型：腦梗死30例，腦出血18例，病毒性腦炎2例；淺昏迷8例，深昏迷3例。所有患者均有不同程度的腦功能受損及吞咽困難，本次發(fā)病前無消化道出血、腸功能紊亂及腸吸收障礙等疾病，且在行腸內(nèi)營養(yǎng)前腸鳴音均正常，2組在年齡性別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)方法：2組患者的腸內(nèi)營養(yǎng)方法均相同：在發(fā)病的36～48h內(nèi)留置硅膠鼻胃管，先予以鼻飼流質(zhì)，若24 h胃潴留量＜300mL，回抽胃內(nèi)液無異常，大便正常，即給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF制劑，能全力500mL／袋，由紐迪西亞制藥有限公司生產(chǎn)，間歇性滴注法，2～3h輸注1次，100～200mL／次，每24h共輸注500～1 000mL。營養(yǎng)液溫度以37～40℃為宜，天氣較涼時使用輸液增溫器維持。

1.2.2 對照組護(hù)理方法：為常規(guī)護(hù)理方法，即在腸內(nèi)營養(yǎng)實施之前對患者全身癥狀及消化道情況進(jìn)行評估，并做好管道、體位、口腔等基礎(chǔ)護(hù)理，同時積極觀察，以及早探及并發(fā)癥發(fā)生的征兆，進(jìn)而給予針對性的處理措施。

1.2.3 研究組護(hù)理方法：該組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實行護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.3.1 心理護(hù)理：腸內(nèi)營養(yǎng)實施前耐心與患者及家屬進(jìn)行溝通，使其明白腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的重要性和必要性；適當(dāng)講解腸內(nèi)營養(yǎng)的實施方法、實施過程中可能出現(xiàn)的不適，使其擁有足夠的心理準(zhǔn)備；向患者及家屬介紹治療效果好的病例，增強(qiáng)對腸內(nèi)營養(yǎng)的信心；對患者的內(nèi)心狀況進(jìn)行評估，對不良情緒及時予以疏導(dǎo)；對患者和家屬提出的疑惑問題耐心、仔細(xì)的給予回答，并對提問行為給予肯定和鼓勵，以促進(jìn)患者及時講出心中的困惑；做好家屬的心理疏導(dǎo)，囑家屬多鼓勵患者，增加患者對治療的配合。

1.2.3.2 營養(yǎng)液輸注時護(hù)理：營養(yǎng)液輸注期間密切進(jìn)行觀察，注意調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的輸注速度，一般每4～6h檢查1次，評估患者的耐受性，并為其選擇合適的輸注速度；定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，當(dāng)殘留量達(dá)200mL及以上時，應(yīng)暫停輸注或減慢輸注速度；輸注液濃度以從低到高為宜，一般初始濃度為8%～10%；容量宜從少到多，初始容量為500mL／d；輸注管道跟換1次／d，跟換過程中嚴(yán)格實行無菌操作。

1.2.3.3 并發(fā)癥護(hù)理：①機(jī)械性并發(fā)癥：主要由于長期放置鼻飼管給胃食管黏膜形成刺激或管道質(zhì)地過硬、管徑過大所致，多以鼻咽部不適或黏膜糜爛、壞死及鼻部膿腫、鼻炎、食管炎、聲音嘶啞為主要表現(xiàn)。故在日常應(yīng)加強(qiáng)對患者監(jiān)護(hù)，并熟練的進(jìn)行操作技術(shù)，同時注意選擇直徑小、質(zhì)地合適的鼻胃管。②胃腸道并發(fā)癥：多與營養(yǎng)液輸注濃度過高、溫度太低、輸注速度過快及營養(yǎng)液配置污染等原因有關(guān)，多以腹瀉為常見癥狀，其余包括惡心、嘔吐、腹脹等。護(hù)理措施：鼻飼前對患者進(jìn)行翻身、拍背、吸痰以清理呼吸道，減少輸注過程中因呼吸道原因?qū)е碌膼盒?、嘔吐；對發(fā)生嘔吐的患者應(yīng)立即暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并測定胃內(nèi)殘留量，同時將患者頭偏向一側(cè)，將口咽分泌物清除干凈，并做好生命體征的監(jiān)測；對腹瀉患者應(yīng)注意保持肛周的清潔、干燥，防止?jié)裾睢⑵つw破損等的發(fā)生，同時減慢輸注速度和降低營養(yǎng)液濃度，必要時遵醫(yī)囑給予藥物止瀉。③代謝性并發(fā)癥：以水、電解質(zhì)、糖、維生素、蛋白質(zhì)代謝異常為主。護(hù)理措施為：嚴(yán)格記錄每天出入量，定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血酶原時間、血清膽紅素等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸注速度及輸注量；血糖急性升高者遵醫(yī)囑靜脈泵入或皮下注射胰島素。④感染性并發(fā)癥：主要以吸入性肺炎為常見，護(hù)理措施為：在實施腸內(nèi)營養(yǎng)時在不影響病情的情況下將床頭抬高35～45°，直至管飼結(jié)束1h左右降低，并注意檢查喂養(yǎng)管的位置及監(jiān)測胃內(nèi)殘留情況；行機(jī)械性通氣患者在實施腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)確認(rèn)氣管套管的氣囊壓力是否充足，且在腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中密切觀察血養(yǎng)飽和度和呼吸情況、定時監(jiān)測呼吸音，持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)過程中翻身時動作應(yīng)輕、穩(wěn)，翻身結(jié)束后對雙肺進(jìn)行聽診，了解雙肺呼吸音是否對稱，以判斷氣管插管是否出現(xiàn)移位，同時注意觀察患者有無嗆咳、呼吸音改變及發(fā)紺等情況，對有上述癥狀患者一旦發(fā)現(xiàn)，則需立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，并將胃內(nèi)容物吸凈，同時鼓勵患者咳嗽，若有食物顆粒進(jìn)入氣管則應(yīng)立即行纖維支氣管鏡檢查并給予清除，同時給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)為2組入、出院時的營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥發(fā)生率，其中營養(yǎng)狀況觀測指標(biāo)包括血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血清前蛋白（PA）三項。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 13.0軟件處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況 2組入院時TP、ALB、PA三指標(biāo)水平差別不明顯，出院時2組各指標(biāo)則存在明顯差異，見表1。

表1 2組入、出院時營養(yǎng)狀況各指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（χ2＝4.88，P＜0.05），見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科收治的患者病情多較危重，且伴不同程度的意識和吞咽障礙，給進(jìn)食造成嚴(yán)重影響。受進(jìn)食障礙及應(yīng)激反應(yīng)等因素的影響，患者能量消耗、蛋白質(zhì)合成小于利用，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)［3］，致使感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，既增加了殘疾率和病死率，又延長了患者的治療時間。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)治療也成為神經(jīng)內(nèi)科的較為常用的一項措施，可有效的維持和恢復(fù)患者胃腸道屏障的結(jié)構(gòu)，并增強(qiáng)胃動力，使血清胃泌素水平增加，進(jìn)而加速胃腸黏膜的生長和運(yùn)動，同時還具有防止細(xì)菌損傷胃腸道黏膜的作用，是減少腸源性感染的有效手段［4］。其作為一項重要的治療性護(hù)理措施，加強(qiáng)對患者的觀察和護(hù)理以保證療效和減少并發(fā)癥具有重要意義。本文中對照組實行常規(guī)護(hù)理，研究組在常規(guī)護(hù)理的同時實行護(hù)理干預(yù)，經(jīng)比較顯示，研究組出院時TP、ALB、PA三指標(biāo)水平明顯更高（P＞0.05），而并發(fā)癥的發(fā)生率則明顯較低（P＜0.05）。腸內(nèi)營養(yǎng)在實施過程中具有一定的特殊性，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變導(dǎo)致胃排空時間延長、氣管反應(yīng)性降低對痰液等異物的清除功能下降等［5］，因此并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯較高，而并發(fā)癥的發(fā)生造成患者緊張情緒的加重，給治療的順利完成形成影響，同時患者及家屬由于對腸內(nèi)營養(yǎng)治療感到較為陌生，擔(dān)心置管會增加痛苦及影響呼吸，輕者出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒，重者拒絕置管。護(hù)理干預(yù)的實施著重從心理、營養(yǎng)液輸注過程及常見并發(fā)癥三方面予以針對性的干預(yù)措施，其中心理護(hù)理有效緩解了患者及家屬的不良情緒，使患者對治療的配合更好；營養(yǎng)液輸注過程中護(hù)理人員密切觀察并根據(jù)患者的耐受性調(diào)節(jié)速度、營養(yǎng)液濃度、輸注量，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生；而常見并發(fā)癥的針對性干預(yù)措施的實施促使護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高自身認(rèn)知，進(jìn)而為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)，同時也有效的減少了并發(fā)癥對患者造成的傷害。故護(hù)理干預(yù)的實施相較常規(guī)護(hù)理能更好的改善患者的營養(yǎng)狀況，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，是神經(jīng)內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)患者安全而有效的護(hù)理方式。

［1］張玲.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其護(hù)理研究進(jìn)展［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（4）：106-107.

［2］張詠梅，張潤軍，王潤萍.腸內(nèi)營養(yǎng)在神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.西南國防醫(yī)藥，2012，22（12）：1 385-1 386.

［3］王金萍.腸內(nèi)營養(yǎng)在神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者中的應(yīng)用及護(hù)理分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（14）：110.

［4］張翠花，張薇，張金鐘，等.早期綜合康復(fù)護(hù)理及腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腦卒中康復(fù)的效果評價［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（11）：102-103.

［5］鄭冬香，盧婉嫻，謝佩卿，等.降低神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的方法探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（3）：203-205.