張正勇

重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院 重慶 400060

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見的疾病，以老年人居多。CSDH的治療難度不高，通常顱骨鉆孔外引流術可取得良好療效，而術后復發(fā)率較高［1］。本文對我院不同手術方式治療老年CSDH患者的臨床資料進行回顧性分析，探討CSDH更為有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008-01-2012-12在我院手術治療的CSDH患者104例，均經(jīng)顱腦CT或MRI確診。診斷標準：（1）均存在顱腦部輕傷或忽略的外傷，臨床癥狀出現(xiàn)在受傷后3周以后；（2）臨床癥狀以慢性顱內(nèi)壓增高癥狀為主，包括惡心嘔吐、頭痛、視神經(jīng)乳頭狀水腫等，臨床晚期可能誘發(fā)腦疝，部分患者存在精神系統(tǒng)癥狀或局灶性腦組織受壓癥狀。根據(jù)患者手術方式的不同，將入選患者分為2組，觀察組男42例，女10例；年齡62～78歲，平均（65.4±4.3）歲；術前平均血腫量（104.8±33.6）mL；入院行Markwalder神經(jīng)功能評分，平均（1.58±0.32）分。對照組男41例，女11例；年齡61～77歲；平均（64.5±5.1）歲；術前平均血腫量（101.1±39.2）mL；入院行Markwalder神經(jīng)功能評分，平均（1.46±0.28）分。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者麻醉方式均選擇局部麻醉。對照組行雙骨孔引流術，在顱內(nèi)血腫位置前后各鉆開一骨孔，直徑約1cm，血腫腔以0.9%氯化鈉溶液沖洗，術后保留血腫腔引流管行持續(xù)閉式引流。觀察組行小骨窗開顱引流術，在顱內(nèi)血腫最厚的位置鉆開一骨孔，將直徑擴大至2～3cm的小骨窗，血腫腔以0.9%氯化鈉溶液沖洗，術后保留血腫腔引流管行持續(xù)閉式引流。2組均在術后保留引流管2～3d，拔管前以顱腦CT進行復查。

1.3 觀察指標 以Mrakwalder神經(jīng)功能評分系統(tǒng)（MGS）對2組臨床癥狀進行評價［2］，詳細記錄2組手術時間、術后7 d顱內(nèi)血腫量、住院時間以及出院時Mrakwalder神經(jīng)功能評分，同時在患者出院后3個月時進行隨訪，統(tǒng)計術后并發(fā)癥與CSDH的復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行處理，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料采用±s表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術效果評價 觀察組手術時間與住院時間較對照組顯著縮短，而術后7d顱內(nèi)血腫量與出院時MGS神經(jīng)功能評分相比無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 2組手術時間、術后血腫、住院時間及MGS評分比較 （±s）

表1 2組手術時間、術后血腫、住院時間及MGS評分比較 （±s）

組別 n 手術時間（min）術后7d血腫量（mL）住院時間（d）出院后MGS評分（分）觀察組52 87.4±21.3 46.2±14.3 11.2±1.8 0.36±0.21對照組52 78.2±22.6 47.1±16.7 10.2±1.3 0.33±0.51 t 值3.338 -1.073 1.236 0.248 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 血液流變學指標 對照組術后發(fā)生并發(fā)癥10例，其中癲癇發(fā)作3例，切口感染5例，輕微肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率19.23%；觀察組出現(xiàn)切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率3.85%；觀察組并發(fā)生發(fā)生率較對照組顯著降低（χ2＝4.663，P＜0.05）。術后3個月對照組復發(fā)4例，復發(fā)率7.69%，觀察組復發(fā)2例，復發(fā)率3.85%，觀察組復發(fā)率較對照組顯著降低（χ2＝1.592，P＜0.05）。

3 討論

慢性硬膜下血腫病人絕大多數(shù)有輕微頭部外傷史，尤以額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，最易撕破自大腦表面上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材X膜下水瘤受損出血［3］。近年來的臨床觀察發(fā)現(xiàn)慢性硬腦膜下血腫病人早期頭部受傷時，CT常出現(xiàn)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，這可能與慢性硬腦膜下血腫有關。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關［4］。3個月內(nèi)有頭部外傷史者，應高度警惕該病的存在，切勿因外傷不可靠或頭部傷勢輕微而忽視。由于CT及磁共振的應用，確診并不困難［5］。老年人慢性硬膜下血腫，因大部分病人有腦萎縮，經(jīng)沖洗引流后，腦膨起困難，術后采用頭低位、患側臥位，多飲水，不用脫水降顱內(nèi)壓藥物，必要時適量多補充液體等，促使腦膨起，減少術后血腫復發(fā)。

目前，CSDH的主要治療方法仍是手術治療。臨床研究證明［6］，鉆孔沖洗引流術具有良好的臨床效果，故不少臨床醫(yī)生仍采用雙孔鉆孔沖洗引流術。而小骨窗手術能夠避免骨瓣開顱血腫清除手術與鉆孔引流手術的弊端，結合兩者的優(yōu)點。鉆孔引流手術清除顱內(nèi)血腫創(chuàng)傷較小，但同時術野較差，置管位置不夠明確，易造成蛛網(wǎng)膜損傷而進入腦室內(nèi)，引發(fā)腦挫傷、腦脊液漏出、顱內(nèi)血腫等，同時血腫部位的凝血塊與絮狀物沖洗較為困難，術后易復發(fā)［7］。開顱血腫清除術創(chuàng)傷較大，老年患者的耐受性較低，難以承受。

本次研究中顯示，小骨窗手術組手術時間較雙骨孔手術組明顯縮短，在實際操作中小骨窗組所需沖洗時間較雙孔組短。術后小骨窗組患者住院時間較雙骨孔組患者明顯縮短，術后并發(fā)癥較少。本文術后7d血腫量2組比較無顯著差異，出院時的MGS評分亦無顯著差異，術后3個月的并發(fā)癥與復發(fā)情況調(diào)查，小骨窗手術組具有明顯的優(yōu)勢，充分證明了小骨窗手術較傳統(tǒng)手術具有更好的安全性與穩(wěn)定性。

綜上所述，小骨窗開顱手術治療老年慢性硬膜下血腫具有良好的臨床效果，同時創(chuàng)傷較小、住院時間較短、術后并發(fā)癥與復發(fā)率較低，是CSDH臨床治療的有效方法。

［1］張勇，劉和龍，郝萬江，等.額顳部小骨窗治療復發(fā)性慢性硬膜下血腫24例體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（7）：850.

［2］Taussky P，F(xiàn)andino J，Landolt H.Number of burr holes as independent predictor of postoperative recurrence in chronic subdural haematoma［J］.Br J Neurosurg，2008，22（2）：279-282.

［3］劉俊，唐尤佳，吳維蒲，等.小骨窗引流顳肌貼敷治療40例老年慢性硬膜下血腫［J］.九江學院學報（自然科學版），2010，25（1）：88；103.

［4］曲延才.慢性硬膜下血腫小骨窗開顱引流術48例療效分析［J］.當代醫(yī)學，2010，16（27）：66-67.

［5］容耔耘.雙骨孔與小骨窗技術外科治療慢性硬膜下血腫療效對照研究［J］.中外醫(yī)學研究，2013，（24）：53-54.

［6］付秀全，陳純.微創(chuàng)穿刺治療慢性硬膜下血腫的臨床療效分析［J］.四川醫(yī)學，2010，31（10）：1 501-1 503.

［7］張小強，俞學斌.小骨窗開顱治療復發(fā)性慢性硬膜下血腫32例［J］.中國臨床保健雜志，2012，15（6）：643-644.