畢 艷

廣東醫(yī)學(xué)院附屬韶關(guān)市第一人民醫(yī)院麻醉科 韶關(guān) 512000

1 資料及方法

1．1 臨床資料 本研究納入了2010-06—2013-06我院收治的74例腔隙性梗死需急診手術(shù)的患者（1995年全國第4屆腦血管病會議修訂診斷標(biāo)準）?；颊呙绹樽韼焻f(xié)會（ASA）分級均為I～III級；并在術(shù)前進行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS），本次研究POCD 的診斷標(biāo)準為術(shù)后韋氏成人智力量表第4版＜90分且韋氏成人記憶量表評分＜100分，患者術(shù)前均無長期服用抗抑郁劑及其他抗精神病藥物史；無相關(guān)家族史及嚴重精神疾病史；排除帕金森病、阿爾茨海默癥及藥物依賴史等［1-2］。將納入患者按隨機分組方式分為硬膜外麻醉組和全身復(fù)合麻醉組，每組37例。硬膜外麻醉組，男23例，女14例，平均年齡（69．4±10．2）歲；ASA I級8例，II級19 例，III級10 例；NIHSS（13．9±5．8）分；身高（168．1±11．2）cm，體質(zhì)量（58．4±8．5）kg，體重指數(shù)（22．5±1．2）kg／m2。全身麻醉組，男18例，女19例，平均年齡（67．3±9．5）歲；ASA I級9 例，II級21 例，III級7 例；NIHSS（12．8±6．6）分；身高（167．1±12．3）cm，體質(zhì)量（60．0±9．3）kg，體重指數(shù)（23．4±0．9）kg／m2。2 組患者在平均年齡、性別比、ASA 分級、身高、體質(zhì)量等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 麻醉方法

1．2．1 全身麻醉方法：全身麻醉組采用靜吸復(fù)合麻醉，采用丙泊酚1．5mg／kg，咪達唑侖0．1mg／kg，維庫溴銨0．1mg／kg及芬太尼4μg／kg進行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后持續(xù)吸人異氟醚（1%～3%），潮氣量設(shè)置為8～10 mL／kg，呼吸頻率設(shè)置為10～12次／min，術(shù)中根據(jù)需要可追加芬太尼及維庫溴銨。

1．2．2 硬膜外麻醉方法：硬膜外麻醉組采用0．5%羅哌卡因注射液，術(shù)前采用硬膜外麻醉。給予患者面罩吸氧，根據(jù)手術(shù)部位決定穿刺點，本次納入患者的穿刺點選取原則：上腹部手術(shù)在T8～10棘突間隙，中腹部手術(shù)在T9～11棘突間隙，下腹部手術(shù)在T12～L2棘突間隙，下肢手術(shù)在L3～4棘突間隙，會陰部手術(shù)在L4～5間隙，也可用骶管麻醉。穿刺進針，穿刺出現(xiàn)落空感進入硬膜外腔后，緩慢推入2%利多卡因注射液4mL進行試驗，觀察無腰麻征后，根據(jù)麻醉平面調(diào)整用0．5%羅哌卡因注射液的計量。

1．3 評價指標(biāo) 通過評測患者手術(shù)前以及手術(shù)后6h、24 h、72h的POCD 發(fā)病 率、MMSE 及MoCA 評分來評估認知功能的情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組POCD 發(fā)生率比較 全身麻醉組術(shù)后6h、24h、72 hPOCD 發(fā)生2例、3例、5例，總發(fā)生率27．03%；硬膜外麻醉組分別為3 例、2 例、1 例，總發(fā)生率16．22%。全身麻醉組POCD 總發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 MMSE及MoCA 評分情況 2組術(shù)前MMSE 及Mo-CA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），而術(shù)后6h、24h、72 h的MMSE及MoCA 評分，全身麻醉組均顯著高于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組MMSE及MoCA 評分比較 （±s）

表1 2組MMSE及MoCA 評分比較 （±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后6h 術(shù)后24h 術(shù)后72h MMSE 評分硬膜外麻醉組 25．93±0．35 21．96±2．35 21．11±1．35 21．33±1．55全身麻醉組 26．03±0．59 23．26±3．15 22．96±3．15 23．12±2．16 t 值0．742 2．198 2．324 2．094 P 值 0．923 0．033 0．021 0．041 MoCA 評分硬膜外麻醉組 26．13±0．15 23．96±3．15 24．96±2．19 22．92±2．10全身麻醉組 25．99±0．99 21．96±2．35 22．11±2．33 22．33±2．52 t 值0．642 6．290 4．125 6．693 P 值0．821 0．000 0．000 0．000

3 討論

腔隙性梗死可引起病人不同程度的生理和心理功能障礙，影響患者生存質(zhì)量，不同普通的認知障礙，POCD 是麻醉及手術(shù)相關(guān)的輕度神經(jīng)認知障礙，可伴人格異常、社會活動能力受損等嚴重精神癥狀。有研究表明，隨訪觀察了大量POCD 的患者，其中約25%的患者發(fā)生于術(shù)后1周，而非手術(shù)組的POCD 發(fā)生率僅為3．4%。另有一項研究表明［3］，腔?；颊咂毡榇嬖诎▓?zhí)行能力、邏輯能力和控制能力等在內(nèi)的認知障礙，相關(guān)報道還提及關(guān)于腔梗患者出現(xiàn)近期記憶力下降現(xiàn)象。查詢相關(guān)文獻及報道罕見對于同樣以改變腦組織代謝為病理基礎(chǔ)的手術(shù)麻醉，若腔?；颊呓邮懿煌绞降氖中g(shù)麻醉，對其認知狀況損傷程度的影響。神經(jīng)系統(tǒng)中樞大腦為手術(shù)麻醉藥品作用的靶器官之一，與神經(jīng)細胞凋亡、神經(jīng)細胞白質(zhì)表達下降等病理變化均與全麻藥物通過血腦屏障后有關(guān)。研究顯示，麻醉狀態(tài)下會出現(xiàn)腦血流量降低、腦組織代謝異常等表現(xiàn)，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)系統(tǒng)受損，患者可在術(shù)后出現(xiàn)學(xué)習(xí)及記憶力的異常，當(dāng)神經(jīng)元突觸間信號傳遞出現(xiàn)異常，可出現(xiàn)神經(jīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的長時程抑制及長時程增強等現(xiàn)象。此外，對于老年患者靜吸復(fù)合麻醉雖然較為安全，但其使用的麻醉藥物用量較多。研究發(fā)現(xiàn)，與靜吸復(fù)合麻醉比較，硬膜外麻醉在減少術(shù)后栓塞、手術(shù)出血及降低手術(shù)應(yīng)激等并發(fā)癥方面，有較明顯優(yōu)勢。靜吸復(fù)合麻醉常使吸入麻醉劑異氟醚，根據(jù)動物研究，大量吸入異氟醚后可對成年大鼠記憶力及學(xué)習(xí)能力造成損害，這種損害被認為與大鼠體內(nèi)海馬神經(jīng)元突觸可塑性變化所引發(fā)的認知功能降低有關(guān)［4-6］。

總之，無論是全身復(fù)合麻醉還是硬膜外麻醉對患者大腦都有一定損傷，會增加腔隙性梗死的發(fā)生風(fēng)險；甚至有二次手術(shù)的可能。但全身復(fù)合麻醉患者有更嚴重的損傷，術(shù)后認知功能障礙發(fā)生風(fēng)險更高。因此，腔隙性梗死患者若需手術(shù)應(yīng)首先考慮硬膜外麻醉，以降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生，減少住院時間，改善預(yù)后。

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