（石河子市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，石河子市，832000） 朱德坤 連愛(ài)華 李新華 陳 楓 馮大勇 李 華

腦卒中是嚴(yán)重危害我國(guó)中老年人群健康和生命的重要疾病，以高發(fā)病率、病死率、致殘率為特點(diǎn)[1]，急性重癥腦卒中患者常常合并腦內(nèi)臟綜合征[2]，其中腦心綜合征較為常見(jiàn)，并直接影響著患者的治療效果及預(yù)后。為了增強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高急性重癥腦血管病搶救成功率，降低死亡率，改善神經(jīng)功能，減少殘疾我院神經(jīng)內(nèi)科2年間共診治135例急性重癥腦卒中患者中，對(duì)其影響死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)后進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探究其發(fā)病規(guī)律，為提高急性重癥腦卒中并發(fā)癥的防治方面提供臨床理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究方法

采用回顧性研究。

1.2 病例選擇

選擇2013年1月至2014年12月在我院NICU住院的急性(發(fā)病24h內(nèi))重癥腦卒中患者(GCS≤8分)135例（男62例，平均年齡（70.7±12.5）歲；女73例，平均年齡（69.9±13.8）歲，其中包括腦出血患者，腦梗死患者，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)住NICU時(shí)間大于48h；(2)病后24h內(nèi)人院；(3)符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)并經(jīng)過(guò)神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師診斷為急性腦卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院不足48h出院或死亡；(2)由于患者家屬不合作病歷資料嚴(yán)重欠缺；(3)病情加重后轉(zhuǎn)入NICU；(4)短暫性腦缺血發(fā)作。治療措施:（1）常規(guī)給予改善血液循環(huán)、抗血小板聚集治療；（2）符合溶栓條件者給予溶栓治療；（3）有腦水腫患者給予脫水降顱壓治療；（4）控制感染;（5）維持水電解質(zhì)穩(wěn)定，糾正酸堿失衡。

1.3 記錄資料

1.3.1 包括人口學(xué)資料

患者年齡、性別。既往病史：高血壓、糖尿病、心臟疾病、肺部疾病和卒中病史，以及吸煙、飲酒史。以下情況被排除在研究之外：入院前有冠心病、瓣膜病、心律失常等明確的心臟病史；入院后（ECG）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）資料不全者；任何可能影響心肌酶譜異常水平的情況（肺栓塞、充血性心力衰竭，心臟損傷腎損害和心肌炎等）。

1.3.2 對(duì)患者進(jìn)行一般臨床評(píng)估

對(duì)所有納入研究的患者，仔細(xì)分析各種歷史風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血壓吸煙糖尿病血脂異常等），進(jìn)行一般臨床評(píng)估，體格檢查和詳細(xì)的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。（1）ECG：十二導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。ST段抬高或壓低1mm和(或)有3個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波壓低或倒置被認(rèn)為異常。（2）超聲心動(dòng)圖：在入院后行超聲心動(dòng)圖檢查。射血分?jǐn)?shù)（EF）值小于50為異常。（3）生化標(biāo)記物：心肌酶譜測(cè)定包括肌酸磷酸激酶（CK），CK-MB，乳酸脫氫酶（LDH），a-羥基丁酸脫氫酶（HBDH），BNP測(cè)定。（4）按心衰標(biāo)準(zhǔn)診斷心力衰竭。

1.4 相關(guān)界定

預(yù)定研究時(shí)間3個(gè)月，發(fā)病為起始事件，因腦卒中死亡為終點(diǎn)事件，起始事件到終點(diǎn)事件的時(shí)間為生存時(shí)間，非腦卒中死亡、治療中要求出院或轉(zhuǎn)院治療、3個(gè)月時(shí)為終檢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，病死率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）急性重癥腦卒中合并腦心綜合征患者3個(gè)月相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)生率，135例急性重癥腦卒中合并腦心綜合征患者中，ST改變發(fā)生率64.44%（87/135）；T波改變66.67%（90/135）；CK-MB升高發(fā)生率31.85%（43/135）；心力衰竭發(fā)生率68.89%（93/135）；心律失常發(fā)生率67.41%（91/135）；心房鈉尿肽升高發(fā)生率34.81%（47/135）；射血分?jǐn)?shù)＜50發(fā)生率42.22%（57/135）。

（2）急性重癥腦卒中患者合并腦心綜合征3個(gè)月相關(guān)危險(xiǎn)因素及病死率，135例急性重癥腦卒中合并腦心綜合征患者135例，死亡56例，病死率為41.48%，其中ST改變、T波改變、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房鈉尿肽升高和射血分?jǐn)?shù)＜50與患者的死亡預(yù)后密切相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 急性重癥腦卒中患者合并腦心綜合征3個(gè)月內(nèi)相關(guān)危險(xiǎn)因素的病死率

3 討論

腦卒中是嚴(yán)重危害我國(guó)中老年人群健康和生命的重要疾病，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病等腦卒中危險(xiǎn)因素越來(lái)越常見(jiàn)。相應(yīng)地，腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。急性重癥腦卒中患者具有累及多器官功能的特殊性，充分認(rèn)識(shí)了解掌握及應(yīng)用對(duì)急性重癥缺血性腦卒中患者處理及并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，對(duì)提高重癥缺血性腦卒中的規(guī)范性治療水平、降低患者死亡率、復(fù)發(fā)率、殘疾率有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

腦內(nèi)臟綜合征系急性腦損傷時(shí)引起的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致的內(nèi)臟器官形態(tài)及其功能發(fā)生一系列變化，可以涉及多個(gè)器官，但臨床上以心臟、肺、胃腸及內(nèi)分泌的改變最為常見(jiàn)和明顯。大多數(shù)是腦損傷危重或終末期的標(biāo)志。其發(fā)生機(jī)理主要為原發(fā)或繼發(fā)損害、壓迫或損傷了下丘腦和腦干，進(jìn)而使得體溫調(diào)節(jié)中樞，交感縮血管中樞，心血管中樞及延腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床改變，腦心綜合征是腦內(nèi)臟綜合征中比較常見(jiàn)并發(fā)癥，直接影響著本病的療效及預(yù)后。

腦心綜合征是累及下丘腦，腦干及邊緣系統(tǒng)引起的類似急性心肌缺血，心肌梗死，心律失?；蛐牧λソ叩陌Y候群，腦卒中后自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)[4]，心臟事件的發(fā)生率增加[8]，腦部損害越重，心臟并發(fā)癥越重，腦心綜合征有很高的發(fā)生率和病死率，嚴(yán)重的并發(fā)癥常為腦卒中的直接致死原因，心律失常可引起猝死，心律失常、心肌梗死等致心臟排血量減低，加重腦缺血損傷；心房纖顫等可引起心源性腦栓死。本研究反映腦心綜合征的7個(gè)指標(biāo)：ST改變、T波改變、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房鈉尿肽升高和射血分?jǐn)?shù)＜50：ST改變發(fā)生率64.44%（87/135）；T波改變66.67%（90/135）；CK-MB升高發(fā)生率31.85%（43/135）；心力衰竭發(fā)生率68.89%（93/135）；心律失常發(fā)生率67.41%（91/135）；心房鈉尿肽升高發(fā)生率34.81%（47/135）；射血分?jǐn)?shù)＜50發(fā)生率42.22%（57/135）。本研究135例急性重癥腦卒中合并腦心綜合征患者中，死亡56例，病死率為41.48%，其中ST改變、T波改變、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房鈉尿肽升高和射血分?jǐn)?shù)＜50與患者的死亡預(yù)后密切相關(guān)（P＜0.05）。T波改變66.67%（90/135），ST改變發(fā)生率64.44%（87/135）；心律失常發(fā)生率67.41%（91/135）；心力衰竭發(fā)生率 68.89%（93/135）；CK-MB 升 高發(fā)生率31.85%（43/135）；腦鈉尿肽升高發(fā)生率34.81%（47/135）；射血分?jǐn)?shù)＜50發(fā)生率42.22%（57/135）。其中ST改變、T波改變、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房鈉尿肽升高和射血分?jǐn)?shù)＜50與患者的死亡預(yù)后密切相關(guān)(P＜0.05)。與文獻(xiàn)報(bào)道說(shuō)明心律失常、心力衰竭、心肌酶學(xué)改變[9]與急性重癥患者的死亡密切相一致。心肌酶譜改變是影響預(yù)后的并發(fā)癥。CK-MB是檢測(cè)急性重癥患者后腦心綜合征患者心肌損傷的一個(gè)敏感標(biāo)記物，同時(shí)受腦損害的范圍大小影響。測(cè)量血清CK-MB水平可能對(duì)評(píng)估腦損傷的范圍有指導(dǎo)意義，同時(shí)在臨床實(shí)踐對(duì)預(yù)測(cè)急性腦損傷的預(yù)后有重要作用。未來(lái)對(duì)患者的治療可能從預(yù)防心血管事件的發(fā)生出發(fā)，從而降低的總體發(fā)病率和病死率。因此，CCS發(fā)生于腦部病變的基礎(chǔ)上，主要特征是心電圖和心肌酶學(xué)的異常改變這些改變。通常包括：多種心律失常、心肌缺血、與急性心梗相似的ST-T異常圖形等[5]。血清生化檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)心肌酶譜的改變，其中，CK-MB升高的意義最大，其升高是心肌損傷的特異性指標(biāo)。心肌酶譜升高的峰值多出現(xiàn)在發(fā)病后的72h之內(nèi)。腦血管病時(shí)，由于內(nèi)分泌障礙，脫水治療、輸液不當(dāng)、禁食等，出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯等致神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，而導(dǎo)致ECG的改變[6]；有學(xué)者報(bào)道，50%～100%的患者ECG改變?yōu)榭赡嫘愿淖?，如竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩等少部分患者（1%～4%）約可表現(xiàn)為惡性室性心動(dòng)過(guò)速或房性心動(dòng)過(guò)速等[7]。對(duì)急性腦血管病后繼發(fā)的心臟損傷的研究還可通過(guò)測(cè)量CK及CK-MB。對(duì)急性腦血管病后可以引起ECG改變、心臟功能障礙及局部心肌損傷。CVS或其他急性腦損傷性病變后的心肌損傷歸因于異常高水平的血漿兒茶酚胺，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速升高，腎上腺素水平升高造成心肌損傷和心律失常[8-9]；顱內(nèi)高壓引起交感兒茶芬胺分泌增加，血漿內(nèi)皮素升高等均可損傷心肌，導(dǎo)致血漿腦鈉肽（BNP）水平升高。目前心臟肌鈣蛋白（cTnI）被認(rèn)為是臨床中最準(zhǔn)確的心肌損傷的生物標(biāo)志物，當(dāng)沒(méi)有條件檢測(cè)cTnI時(shí)，可進(jìn)行定量檢測(cè)CK-MB來(lái)替代，BNP是一種由個(gè)氨基酸組成的多肽類的心臟激素，在慢性心力衰竭患者和缺血性心臟病患者中，BNP水平增高已證實(shí)為預(yù)后指標(biāo)也有學(xué)者認(rèn)為心臟損害可能是腦部疾病引起的內(nèi)臟效應(yīng)也可能與的釋放有關(guān)[10]。

早期關(guān)于急性腦卒中患者ST-T的改變研究中。有文獻(xiàn)報(bào)道26.31%的患者出現(xiàn)ST段改變和28%的患者出現(xiàn)T波改變。也有文獻(xiàn)報(bào)道39%～50%的患者出現(xiàn)ST段改變和22%～50%的患者出現(xiàn)T波改變[11-12]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，CK-MB水平升高與CK-MB水平正常的患者之間，ST-T改變有顯著差異。有些研究表明，急性腦卒中患者中出現(xiàn)的ST-T改變不具有特異性，但本研究中發(fā)現(xiàn)的CK-MB水平的升高和射血分?jǐn)?shù)下降的與死亡的相關(guān)性提示我們，這些異?？赡苁怯捎谛募∪毖?和損傷引起的。所以早期ECG檢查或進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)[13-14]至關(guān)重要。

綜上所述，影響急性重癥腦卒中合并心腦綜合征患者死亡的危險(xiǎn)因素有多種，ST改變、T波改變、CK-MB升高、心力衰竭、心律失常、心房鈉尿肽升高和射血分?jǐn)?shù)＜50是急性重癥腦卒中合并腦心綜合征患者死亡的重要危險(xiǎn)因素，與急性腦卒中死亡關(guān)系最為密切，直接影響著本病的療效及預(yù)后。在臨床工作中，應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，了解其機(jī)理并給以正確處理，避免或減少其發(fā)生，提高急性重癥腦血管病搶救成功率，降低死亡率，改善神經(jīng)功能，減少殘疾及預(yù)后具有重要意義。

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