沈 俊，楊 田，高學文，劉 星(宜昌市夷陵醫(yī)院心內(nèi)科，宜昌 443100;通訊作者，E-mail:hxlayt@163.com)

正常人的血壓節(jié)律是晝高夜低的杓型血壓，這種晝夜節(jié)律變化對適應機體活動，保護血管結(jié)構(gòu)和功能十分重要［1］。既往研究認為，血壓晝夜節(jié)律異常的高血壓患者可能更容易發(fā)生動脈硬化、靶器官損害、心腦血管事件以及心血管死亡［2-4］，但2型糖尿病(T2DM)患者血壓晝夜節(jié)律異常與早期腎功能的關(guān)系如何，未見報道。本文擬探討T2DM患者血壓晝夜節(jié)律與早期腎功能指標胱抑素C(CysC)及尿微量白蛋白(UMA)的相關(guān)性，以期為進一步研究早期糖尿病腎病(DN)的防治提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2013-10～2014-10在宜昌市夷陵醫(yī)院門診或住院，診斷為T2DM且血壓正常的患者91例為研究對象。據(jù)夜間血壓下降率分為反杓型組(夜間血壓下降率＜0，n=27)，非杓型組(0≤夜間血壓下降率＜10%，n=36)和杓型組(10%≤夜間血壓下降率＜20%，n=28)。納入標準:T2DM患者均符合2010版《中國2型糖尿病防治指南》［5］。排除標準:既往已診高血壓病并服用降壓藥物者、腎病、嚴重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標的測定 ①檢測入選患者身高、體重，并計算出體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。②入選患者禁食8 h次日清晨空腹采靜脈血5 ml，采用日立公司7180S型全自動生化儀檢測血清空腹血糖(FBG)、血尿素氮(BUN)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、Scr、CysC等指標，其中CysC試劑盒由上海科華生物工程股份有限公司提供。根據(jù)我院標準，CysC 正常值:0.54-1.25 mg/L。

1.2.2 UMA測定 動態(tài)血壓測定當日留取晨間中段尿5 ml，采用放免法，試劑盒由中國原子能科學研究院提供。根據(jù)我院標準，尿白蛋白＜20 mg/L為正常，20 mg/L≤尿白蛋白＜200 mg/L為微量白蛋白尿，尿白蛋白≥200 mg/L為大量白蛋白尿。

1.2.3 血壓監(jiān)測 所有患者均行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)，采用德國MOBIL-O-GRAPH無創(chuàng)攜帶式血壓監(jiān)測儀，袖帶固定在左上臂，設定白天(8∶00-22∶00)每15 min自動測量1次，夜間(22∶00-次日8∶00)每30 min自動測量1次，有效記錄次數(shù)必須占總記錄次數(shù)80%以上，否則需重新記錄24 h，所測數(shù)據(jù)輸入計算機自動分析，監(jiān)測過程中保持上臂不動，監(jiān)測期間可以從事正?；顒?。

血壓晝夜節(jié)律:以夜間血壓下降率表示，夜間血壓下降率=［日間平均動脈壓(dMAP)-夜間平均動脈壓(nMAP)］/日間平均動脈壓(dMAP)×100%，平均動脈壓(MAP)=(SBP+2DBP)/3。根據(jù)夜間血壓較日間血壓下降的幅度，夜間血壓下降率＜0為反杓型血壓，0≤夜間血壓下降率＜10%為非杓型血壓，10%≤夜間血壓下降率＜20%為杓型血壓。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

三組患者的一般情況，包括性別、年齡、病程、BMI、FBS、HbA1c、TG、TC、HDLC、LDLC 等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)，具有可比性。

表1 三組患者一般情況的比較(±s)Table 1 Com parison of baseline among three groups(±s)

表1 三組患者一般情況的比較(±s)Table 1 Com parison of baseline among three groups(±s)

組別 n 性別(男/女) 年齡(歲) 病程(年) BMI(kg/m2) FBS(mmol/L)反杓型組 27 15/12 65.11 ±13.16 6.46 ±9.38 24.47 ±3.63 8.02 ±2.97非杓型組 36 14/22 66.89 ±11.15 4.27 ±5.98 22.07 ±3.45 8.58 ±3.22杓型組 28 14/14 65.50 ±9.30 1.85 ±2.79 23.86 ±0.78 8.93 ±2.78 F 0.079 0.662 1.716 0.147 P 0.924 0.524 0.198 0.864組別 n HbA1c(%) TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDLC(mmol/L)LDLC反杓型組 27 7.26 ±1.69 2.75 ±0.12 4.51 ±1.23 1.03 ±0.38 1.84 ±0.94非杓型組 36 7.77 ±1.66 1.33 ±0.72 4.30 ±0.87 1.12 ±0.32 2.04 ±0.76杓型組 38 7.80 ±1.52 1.52 ±0.70 4.53 ±0.50 1.15 ±0.19 2.27 ±0.48 F 0.312 1.972 0.187 0.284 0.437 P 0.734 0.158 0.830 0.755 0.650

2.2 腎功能指標

三組患者Scr、BUN比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。反杓型組和非杓型組Cys C、UMA均高于杓型組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而反杓型組與非杓型組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表2)。

表2 三組患者腎功能比較(±s)Table 2 Com parison of renal function among three groups(±s)

表2 三組患者腎功能比較(±s)Table 2 Com parison of renal function among three groups(±s)

與杓型組比較，*P＜0.05

組別 n Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) Cys C(mg/L) UMA(mmol/L)反杓型組 27 98.70 ±13.87 6.42 ±2.67 3.00 ±0.35* 118.34 ±8.77*非杓型組 36 96.58 ±29.26 6.74 ±2.18 2.15 ±0.53* 147.63 ±9.58*杓型組 28 88.28 ±25.23 5.40 ±2.32 0.96 ±0.29 55.98 ±9.29 F 0.188 0.933 0.456 0.718 P 0.830 0.405 0.034 0.004

3 討論

DN是T2DM患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，DN早期時患者毫無知覺，以往臨床常采用Scr、BUN等指標評價腎臟功能，但易受患者血糖、酮體等影響，靈敏度欠佳。研究證實，CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑的一種，其生成速度穩(wěn)定，不受性別、年齡、飲食、炎癥等因素的影響，CysC分子量小，可被腎小球自由濾過，且濾過后幾乎全部在近曲小管被重吸收和降解，并且不被腎小管分泌，腎臟是清除循環(huán)中CysC 的唯一器官［6，7］，它較血清 BUN、Cr檢測更敏感，因此，血清CysC水平是反映腎臟損傷的敏感指標，可作為腎功能早期損害的內(nèi)源性指標［8，9］。

UMA是由肝臟分泌的一種中分子蛋白質(zhì)，帶負電荷，絕大多數(shù)不能透過濾過膜。UMA出現(xiàn)是反映腎臟結(jié)構(gòu)與功能受損的早期敏感指標，在腎臟組織學或結(jié)構(gòu)改變之前即可檢出［10］。當腎小球輕度受損時，UMA即可明顯升高，故可作為早期腎臟損傷的檢測指標。

正常人24 h動態(tài)血壓曲線呈“雙峰一谷”，稱之為杓型血壓。人體血壓晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)的機制較為復雜，主要與交感神經(jīng)活性、體力活動度、鹽敏感性、年齡、種族、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、降壓治療以及動脈硬化等諸多因素相關(guān)［11］。

本組研究顯示，對T2DM患者，在腎功能受損早期，CysC和UMA較臨床常用指標Scr、BUN更靈敏，這與以往研究結(jié)果一致［12］。本研究進一步顯示，對于CysC、UMA，反杓型組和非杓型組均高于杓型組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而反杓型組與非杓型組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這可能與夜間血壓升高可使腎臟更長時間處于高壓力負荷，導致腎小球和腎小管的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變;也可能激活腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng);促進腎動脈硬化，上述各因素共同作用可使腎臟受到損害，腎功能下降，故血壓晝夜節(jié)律異?？赡軐е略缙谀I損害。

綜上所述，在臨床工作中，對未合并高血壓的T2DM患者，控制血糖的同時，盡可能恢復正常血壓晝夜節(jié)律，以延緩靶器官的損害。由于本研究樣本量少，需待更大樣本量進一步論證。

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