毛武德吳菲李夢良胡志向

右美托咪定聯(lián)合哌替啶在腰硬聯(lián)合麻醉下腹腔鏡手術患者肩部不適的研究

毛武德①吳菲①李夢良①胡志向①

目的：觀察右美托咪定聯(lián)合哌替啶在緩解腰硬聯(lián)合麻醉后下腹部腔鏡手術中肩部不適的有效性。方法：ASA分級Ⅰ、Ⅱ級，在腰硬聯(lián)合麻醉下行下腹部腹腔鏡手術且手術時間在90 min以內手術患者60例，年齡20～50歲，布比卡因13 mg，麻醉平面胸4水平，按照隨機數(shù)字表法分為三組，每組20例，A組：手術前10 min哌替啶0.8 mg/kg靜注，右美托咪定1.0 μg/kg靜脈泵入，10 min后改為0.5 μg/（kg·h）；B組：哌替啶0.8 mg/kg靜注，以相同劑量的生理鹽水代替右美托咪定靜脈泵入；C組：靜注與A組相同劑量的生理鹽水代替哌替啶，右美托咪定1.0 μg/kg靜脈泵入，10 min后改為0.5 μg/（kg·h）。記錄手術開始前（T1）、氣腹開始后10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），并評定患者肩部不適的發(fā)生情況。結果：與手術開始前比較，氣腹后B、C組血壓明顯升高，心率明顯增快，A組血壓、心率變化較小。氣腹后A組肩部不適的發(fā)生率、嚴重程度明顯低于B、C組（P＜0.05）。結論：在腰硬聯(lián)合麻醉腹腔鏡手術中聯(lián)合使用右美托咪定和哌替啶能夠降低肩部不適的發(fā)生率和嚴重程度。

腹腔鏡； 哌替啶； 右美托咪定； 腰硬聯(lián)合麻醉

腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等優(yōu)點而被廣泛應用于臨床。在腰硬聯(lián)合麻醉后氣腹常常引起由于膈肌上移所致的肩部不適，因此，麻醉需要輔以麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以減輕或消除氣腹引起的肩部不適，從而達到舒適化要求。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感、降低應激反應及穩(wěn)定血流動力學的作用，且對呼吸影響輕微[1]，但是單用右美托咪定一種藥物很難達到患者舒適的要求。本研究旨在觀察右美托咪定聯(lián)合哌替啶用于腰硬聯(lián)合麻醉中氣腹引起的肩部不適的有效性，以便其能更好地應用于臨床，減輕患者由于氣腹引起的不適。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，選擇腰硬聯(lián)合麻醉下行下腹部腔鏡手術且手術時間在90 min內完成的手術患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～50歲，術前均無嚴重的心、肝、腎功能疾病，無精神病史，無使用鎮(zhèn)靜催眠藥史。按照隨機數(shù)字表法分為三

組，每組20例。三組患者年齡、性別、體重、手術時間、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 均禁食8 h，禁飲6 h。入室后常規(guī)建立靜脈通路及連接心電監(jiān)護，患者取左側臥位，選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺，腰穿成功后推注布比卡因13 mg，硬膜外腔內向頭側置管3～5 cm，取平臥位麻醉平面控制到胸4水平。所有組均于手術前10 min開始實驗干預。A組：手術前10 min靜脈注射哌替啶0.8 mg/kg靜注，右美托咪定1.0 μg/kg靜脈泵入，10 min后改為0.5 μg/（kg·h）；B組：哌替啶0.8 mg/kg靜注，以相同劑量的生理鹽水代替右美托咪定靜脈泵入；C組：靜注與A、B組相同劑量的生理鹽水代替哌替啶，右美托咪定1.0 μg/kg靜脈泵入，10 min后改為0.5 μg/（kg·h）。

1.3 監(jiān)測指標 開始前（T1）、氣腹開始后10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）的平均動脈壓、心率和評估患者肩部不適的發(fā)生情況。對肩部不適的評估參考鎮(zhèn)痛評分分兩部分進行評定，即患者主觀陳述（VRS法）[2]和醫(yī)者觀察（疼痛強度評分Wong-Baker臉）兩方面進行評定，同時排除醫(yī)、患各自的主觀影響。見圖1、圖2。

（1）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（verbal rating scale，VRS法）。0級：無疼痛；I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

（2）疼痛強度評分Wong-Baker臉：對無法交流的患者用前述方法進行疼痛評估可能比較困難?？赏ㄟ^畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：無痛、有點痛、稍痛、更痛、很痛、最痛。

本研究將兩種疼痛評價方法相結合，將“VRS”中“中度疼痛”對應于“Wong-Baker臉”4～6級評分，為“5”分，其余一一對應，記錄對應點分值。

圖1 疼痛程度分級法

圖2 疼痛強度評分Wong-Baker臉

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，分類變量采用 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，重復測量計量資料采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者生命體征比較 與手術開始前比較，氣腹后B、C組血壓明顯升高和心率明顯增快，A組血壓、心率變化較小。相同時間點比較，氣腹后10、30、60 min，A組患者血壓、心率較B、C兩組為低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 肩部不適的發(fā)生情況

2.2.1 肩部不適的評分 在氣腹后10、30、60 min時間點A組患者的評分都明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B、C兩組相同時間點比較差異無統(tǒng)計學意義。相同組不同時間點評分比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

2.2.2 肩部不適的分級 對肩部不適的分級參考主訴疼痛的程度分級法（VRS法），將Wong-Baker臉按評分對應VRS分級。三組中均無重度不適，肩部不適的發(fā)生率分別為40%、80%、75%，A組明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），B、C兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。A組中60%的患者未出現(xiàn)肩部不適現(xiàn)象，高于B、C兩組（P＜0.01）。見表4。

3 討論

筆者的研究發(fā)現(xiàn)，下腹部手術中用右美托咪定聯(lián)合哌替啶能夠穩(wěn)定術中循環(huán)，降低術中肩部不適的發(fā)生率和嚴重程度。

腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等優(yōu)點而被廣泛應用于臨床[3]。在腰硬聯(lián)合麻醉后氣腹導致的膈肌上移引起肩部不適[4]，因此麻醉需要輔以麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以減輕或消除氣腹引起的肩部不適，從而達到舒適化要求。以往對腹腔鏡肩部不適的研究都是在手術結束后，對術中肩部不適的研究國內外未見報道。本實驗嚴格按照三盲法對實驗過程、數(shù)據(jù)整理進行了控制。按照隨機數(shù)字法對實驗對象予以分組，并對實驗對象進行了嚴格篩選，最大限度地減少了實驗誤差。在肩部不適的研究中，大多采用視覺模擬評分等單一的方法，本實驗對肩部不適的評定綜合了患者主觀陳述（VRS法）和醫(yī)者觀察（疼痛強度評分Wong-Baker臉）兩方面進行評定，這是有客觀原因的，手術中患者因為鎮(zhèn)靜的原因，意識狀態(tài)不相同，若單純采用一種方法很難對患者的肩部不適做出合理的評定。腹腔鏡手術引起患者肩部不適的原因可能是多方面的，學者大多傾向于以下兩個原因：一是氣腹后患者腹部膨隆，膈肌上移，膈肌受到牽拉，引起體表反射性疼痛；二是現(xiàn)在氣腹使用的氣體為二氧化碳，它有水分子結合成碳酸對膈肌造成化學性刺激[5]。如果手術中單純使用腰硬聯(lián)合麻醉，即使麻醉平面到達胸4水平，也無法消除對膈肌的刺激，患者主觀上感覺肩部不適或者肩部疼痛，或因此而不能完成手術。

表2 三組患者生命體征比較（±s）

表2 三組患者生命體征比較（±s）

*P＜0.01，△P＜0.05，與同組T1比較；#P＜0.05，##P＜0.01，與A組同時點比較

項目組別T1T2T3T4 HR（次/min）A組（n=20）77±1080±1482±1684±15△B組（n=20）76±890±12△#94±17*#90±19△#C組（n=20）74±1088±16△#86±18△#92±18*##MAP（mm Hg）A組（n=20）85±1490±1088±1288±16 B組（n=20）86±1895±14△#98±18△##97±15△#C組（n=20）87±1296±11△##99±13△##95±18△#

表3 三組患者肩部不適評分（±s） 分

表3 三組患者肩部不適評分（±s） 分

*P＜0.05，△P＜0.01，與A組比較

組別T2T3T4 A組（n=20）2.12±1.442.07±1.361.88±1.26 B組（n=20） 3.34±1.04*4.06±1.28*3.87±1.38△C組（n=20） 4.12±1.09*3.87±1.32*3.45±1.62*

表4 三組肩部不適分級 例（%）

用右美托咪定聯(lián)合哌替啶或各自單獨使用，發(fā)現(xiàn)都可以滿足90 min以下的下腹部腹腔鏡手術，但是聯(lián)合使用的效果要遠遠優(yōu)于單獨使用。從生命體征方面看，氣腹后聯(lián)合使用右美托咪定-哌替啶組平均動脈壓、心率變化不大，而單獨使用的兩組血壓升高、心率加快，這說明聯(lián)合使用右美托咪定-哌替啶能夠降低體位變化和二氧化碳氣腹導致的應激反應，降低心臟做功，對患者的循環(huán)功能有較好的保護作用[6-7]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺能受體激動劑[8]，可以抑制兒茶酚胺類血管活性物質的釋放，降低二氧化碳導致的心血管興奮，同時又具有鎮(zhèn)靜和輕度鎮(zhèn)痛的作用，然而單獨使用仍然不能抑制手術的應激反應。哌替啶是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥，也是冬眠合劑的成分之一，具有很好的鎮(zhèn)痛作用，然而單獨使用在腹腔鏡手術中對循環(huán)也有不利的一面，因為它具有阿托品效應，會導致患者心率增快。兩種藥物合用之后，右美托咪定的循環(huán)穩(wěn)定作用可以很好地平衡哌替啶的心率增快作用，同時哌替啶又起到了很好的鎮(zhèn)痛作用，降低了應激反應，所以手術中聯(lián)合使用組循環(huán)更加平穩(wěn)。

從肩部不適發(fā)生來看，聯(lián)用右美托咪定與哌替啶可以降低評分和分級。聯(lián)用組評分的95%置信區(qū)間為0.4816～3.4876，而右美托咪定組與哌替啶組的分別為3.996～5.528和3.784～5.587，以上數(shù)據(jù)可以看出，聯(lián)用右美托咪定與哌替啶可以提高腰硬聯(lián)合麻醉下腹腔鏡手術患者的舒適度，降低肩部不適的發(fā)生率。右美托咪定通過激動藍斑內的α2腎上腺受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和輕度鎮(zhèn)痛的作用[9]。在本實驗中聯(lián)用組右美托咪定與哌替啶的鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生了相加或者協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效應加強，鎮(zhèn)靜作用也得到加強[10-12]，實際上兩者合用達到了合適的麻醉深度，降低了肩部不適的發(fā)生率和嚴重程度[13-14]。

腰硬聯(lián)合麻醉腹腔鏡手術中聯(lián)合使用右美托咪定和哌替啶能夠降低肩部不適的發(fā)生率和嚴重程度。

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The Study of Dexmedetomidine Combined with Pethidine in Reducing Shoulder Pain Caused by Laparoscopic underwent Combined Spinal-epidural Anesthesia/

MAO Wu-de，WU Fei，LI Meng-liang，et al.// Medical Innovation of China，2015，12（08）：039-042

Objective：To observe the effects of dexmedetomidine combined with pethidine alleviating shouler pain caused by laparoscopic underwent combined spinal-epidural anesthesia. Method：Sixty patients between 20 and 50 years，ASA class 1-2，scheduled for lower abdominal laparoscopy underwent combined spinal-epidural anesthesia were included in the study.Paintients were randomly assigned into three groups.Group A：patients were injected with pethidine 0.8 mg/kg i.v.and infused with dexmedetomidine 1.0 μg/kg， and then 0.5 μg/（kg·h）after 10 minutes.Group B： patients were injected with pethidine 0.8mg/kg i.v.，normal saline was infused at the rate of dexmedetomidine in group A.Group C：patients were injected normal saline with the same dose insted of pethidine，and infused with dexmedetomidine 1.0 μg/kg， and then 0.5 μg/（kg·h）after 10 minutes.MAP，HR and shoulder pain were recorded during the operation. Result： MAP rose， HR increased after pneumoperitoneum in group B and，however kept steady group C.The incidence and severity of shoulder pain was lower in group A than in group B and in group C.Conclusion：Dexmedetomidine combined with pethidine could reduce the incidence and severity of shoulder pain caused by lower abdominal laparoscopy underwent combined spinal-epidural anesthesia.

Laparoscopy； Pethidine； Dexmedetomidine； Combined spinal-epidural anesthesia

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.014

2014-10-23） （本文編輯：陳丹云）

①山東省青島市膠州中心醫(yī)院 山東 膠州 266300

毛武德

First-author’s address：The Center Hospital of J iaozhou， J iaozhou 266300，China